Crash Dubaï: Hypothèses…

L’enquête est en cours et il est normal qu’il règne une certaine discrétion de ce côté-là, jusqu’à la parution d’un rapport préliminaire que doit sortir la Commission d’enquête un mois après l’accident, pour respecter la réglementation internationale.

Les enregistreurs de vol ont été préservés, puisque la queue de l’avion est intacte et leur contenu devrait quasiment donner les causes de l’accident dès une première lecture, s’il s’avère que l’origine du crash tient dans une procédure de remise de gaz mal ficelée, comme le laisse à penser des éléments dont nous disposons.

Mais l’exemple lamentable que donne l’attitude des autorités malaisiennes ou égyptiennes dans les crashs au-dessus de leurs territoires, laisse penser que la même conduite  pourrait être adoptée par les autorités Émiratis.

Procès d’intention, sans nul doute, mais j’ai toujours pensé qu’il valait mieux gagner un procès d’intention que de perdre un procès en Cassation !

L’accident de Dubaï s’étant produit sur un aéroport et de jour,  il présente l’avantage d’avoir été vu par des pilotes professionnels, ce qui permet en l’espèce de formuler quelques hypothèses sur la cause de ce crash insolite d’un avion de ce type avec un train rentré.

Des échanges sur ce blog et sur mon mail, je retiens deux hypothèses sur la cause du crash, qui peuvent peut-être se cumuler.

Outre mes propres cogitations, ces thèses sont le fruit des réflexions de deux Captains de Boeing 777 :

1^ère hypothèse : crash dû à une mauvaise utilisation de l’automanette, lors d’une approche interrompue

C’est  ce qui ressort d’une  intervention plutôt bien charpentée de Byron Bailey, ex pilote de chasse australien, qui a été 15 ans CDB dans l’encadrement chez Emirates, sur Airbus et Boeing 777 (26 000 heures de vol au compteur !). J’en donne ci-après la traduction en français, que j’ai assortie d’interventions personnelles, afin de mieux traduire ce que pense être le fond de sa pensée et la rendre encore plus accessible, car je pense que ce qu’il expose pourrait être la réalité. Pour juger, vous pouvez vous référer au texte intégral en anglais de son intervention, que je place à la fin du présent document.

Pour Bailey, l’écrasement au sol du B777 d’Emirates au cours d’une tentative de remise de gaz est un accident qui devait inévitablement arriver un jour ou l’autre. Ce n’est ni la faute des pilotes, ni de la compagnie aérienne, ni de Boeing, car cet accident aurait pu arriver à n’importe quel pilote de n’importe quelle compagnie, volant sur un avion de transport moderne, plein d’écrans au poste de pilotage, comme Airbus, Boeing, Bombardier ou autre gros avion à réaction et équipé d’automanette pour le contrôle des moteurs.

C’est le résultat de l’interface imparfaite des pilotes avec des systèmes automatiques, dont la sécurité est supposée positive, à qui les pilotes sont rigoureusement formés à faire confiance et qui, dans ce cas, les a trahis.

D’abord soyons bien clairs sur les effets de la température élevée le jour de l’accident.

Tous les biréacteurs sont certifiés pour décoller au poids maximum sur un seul moteur après panne de l’autre moteur, jusqu’à la température maximum de l’enveloppe de vol, c’est-à-dire 50 degrés Celsius pour un B777, avec une pente de montée règlementaire minimale de 2,4%.

Lors de l’accident, le B777-300 d’Emirates volait sur ses deux moteurs à une masse inférieure à celle maximale à l’atterrissage et sa performance de montée initiale n’a pas dû poser de problème. J’ai pendant des années décollé de Dubaï en été où la température dépasse souvent les 40°C, avec des Airbus ou des B777.

D’autre part, un collègue pilote a pu observer ce qui s’est passé alors qu’il attendait l’autorisation de traverser la piste 12 gauche. Le B777 a touché des roues et initié une remise de gaz. L’avion avait atteint une hauteur de 150 pieds (45 mètres) avec son train en cours de rentrée, quand il a commencé à s’affaler vers la piste.

Ceci laisse à penser que les pilotes avaient initié une remise de gaz comme ils avaient été formés à le faire et qu’ils ont pratiquée des centaines de fois, mais les moteurs n’ont pas fourni à temps la poussée requise par le pilote aux commandes. Pourquoi ?

Toucher des roues et rebondir n’est pas exceptionnel. Ceci arrive à tous les pilotes, à l’occasion. Ce qui est différent dans le cas du B777 d’Emirates est que le pilote avait décidé de remettre les gaz. Ceci n’aurait pas dû présenter de problème car les pilotes sont entraînés à remettre de la puissance, cabrer l’avion et reprendre de l’altitude. Néanmoins les pilotes ne sont pas formés à faire des remises de gaz après avoir rebondi sur la piste. Nous nous entraînons à des remises de gaz initiées à partir des approches finales. La différence est essentielle.

Les avions à réaction modernes ont des manettes de poussée automatiques qui font partie du système de vol automatique. Ils ont des boutons de commande sur les manettes de poussée automatiques, appelés TOGA (Take Off Go Around) = décollage-remise de gaz, afin de solliciter les moteurs et fournir la poussée demandée. Les pilotes n’ont pas à faire physiquement cette action sur les leviers eux-mêmes mais laissent les manettes de poussée automatiques le faire… Sur les Airbus, les manettes  ne bougent pas quand le TOGA s’effectue, tandis que sur les Boeing, les manettes partent vers l’’avant, indiquant que la poussée s’installe et il est coutumier de garder la main sur les leviers de commande. .

Ainsi, dans une remise de gaz, tout ce que le pilote fait est d’engager les commandes de TOGA, tirer sur le manche pour cabrer l’avion et après que l’autre pilote ait annoncé une montée effective, initier la rentrée du train… et c’est parti !

Mais dans le cas de Dubaï, parce que les roues avaient touché la piste, les capteurs du train d’atterrissage ont avisé les ordinateurs du système de vol automatique que l’avion avait atterri. Dès lors, quand le pilote a engagé le TOGA, les ordinateurs, et sans que le pilote le comprenne tout de suite, ont refusé le TOGA, puisqu’ils considéraient que l’avion était posé et ont refusé de pousser les moteurs comme le pilote le demandait.

Imaginez la situation. L’un des pilotes, exactement comme il a été  entrainé à le faire, enclenche le TOGA et se concentre dans l’immédiat sur son écran de contrôle (PFD). Il cabre l’avion avec pour objectif d’atteindre l’altitude nécessaire pour refaire un tour, sans se rendre compte que sa sollicitation pour avoir la poussée « TOGA » a été ignorée.

L’autre pilote est alors concentré sur l’altimètre de son PFD pour confirmer que l’avion est en montée, afin de pouvoir rentrer le train. C’est bien le cas, puisque le pilote aux commandes a installé l’assiette à cabrer d’environ 10° de remise de gaz, mais cette montée résulte de l’énergie cinétique qu’avait l’avion, qui se transforme (provisoirement) en montée et non pas de la poussée, puisque l’approche de l’avion se fait avec une vitesse qui est au moins de 30kt supérieure à la vitesse de décrochage. Abusé par cette situation, le pilote non aux commandes annonce probablement « Vario positif » et le pilote aux commandes lui répond « Train sur rentré ». Et le train se met en mouvement de rétraction.

Mais soudain, les deux pilotes réalisent que les moteurs sont au ralenti, malgré le passage sur TOGA et ils poussent frénétiquement sur les manettes pour les mettre en position avant de pleine poussée.

Mais c’est trop tard! Les gros moteurs sont certifiés pour afficher la poussée 7.5 secondes après le mouvement de la manette des gaz de la position « Ralenti », vers celle de « TOGA » et durant ce délai de reprise de la poussée demandée, l’avion s’affale sur la piste. Dans les performances réelles, les moteurs mettent de l’ordre de 5 secondes pour passer de ralenti à la poussée de décollage.

Cette mésaventure aurait pu arriver à n’importe quel pilote surpris par un événement inhabituel dans lequel le facteur temps était déterminant et auquel il n’avait pas été préparé par un entrainement rigoureux en simulateur.

Les problèmes d’automatisation qui mettent les pilotes dans la confusion ne sont pas rares mais les concepteurs des protocoles des systèmes de vol automatiques auraient dû anticiper ce cas particulier. Peut-être un avertissement vocal tel que « reprise manuelle des commandes » pour inciter les pilotes à déconnecter immédiatement les systèmes automatiques.

Mon sentiment est que les pilotes ont été initialement trompés par le refus des automanettes à pousser les moteurs (à cause des interdits à l’atterrissage); également par un haut niveau d’entrainement en simulateur qui soumet les pilotes à un vrai lavage de cerveau et les incite à penser que faire confiance aux systèmes automatiques est tout à fait correcte.

Discussion du scénario de Bailey

Cet exposé a une cohérence, mais notre ami Bailey oublie un « détail », que lui rappelle Jean Baptiste BERGER, Captain B777 à Air France : « Sur un Boeing 777, la procédure de remise des gaz, c’est :  TOGA/volets20/Vario positif/Train sur rentré ».

Et il enfonce le clou en écrivant « qu’il est normal que le train soit commandé sur rentré, mais seulement après la première rétraction de volets sur B777 et après que le pilote non aux commandes ait annoncé « Vario positif », ce qui prend quand même un laps de temps. Bailey ne fait pas état de ce passage des volets sur 20° et du temps que cela prend.

D’autre part, je m’étonne qu’un ex CDB de l’encadrement d’Emirates :

• Ne mentionne pas que lors d’une remise de gaz TOGA, il est naturel et sain que le pilote garde la main sur les manettes des gaz, ce qui lui aurait permis de percevoir immédiatement que les manettes ne repartaient pas vers l’avant et de faire le mouvement lui-même. Cette interface pilote/automatisme est un des avantages essentiels des manettes des gaz actives sur les Boeings, qui m’a fait lutter, vainement, contre la décision d’Airbus d’adopter des manettes des gaz inertes.
• Lors d’une manœuvre TOGA, le couple cabreur du bimoteur B777 est extrêmement puissant et son absence ne peut échapper aux pilotes, tout comme le bruit de reprise des réacteurs.

• 2ème hypothèse : des pilotes trahis par un Windshear

  Bailey mentionne le témoignage d’un collègue de la compagnie, pilote aux commandes d’un avion au roulage, qui attend l’instruction de la Tour pour couper la piste 12 gauche et qui signale que « le B777 a touché des roues et initié une remise de gaz. L’avion avait atteint une hauteur de 150 pieds (45 mètres) avec son train en cours de rentrée, quand il a commencé à s’affaler vers la piste. »

  Si ce chiffre de 150 pieds est exact, il est fort douteux que ce gain de hauteur puisse être dû à la transformation de la vitesse cinétique en hauteur et puisse être atteint sans poussée de remise de gaz.

  Il  y aurait donc une autre hypothèse, d’un avion dont la poussée TOGA serait bien repartie et qui aurait rencontré un Wind shear très violent. Cette variation de vent brutale fait passer instantanément un vent de face à un vent arrière, ce qui vient diminuer notablement la portance de l’avion.

  Le crash  a eu lieu à 12h45 locales et pour 13h00, la météo passée par la Tour de contrôle était :

  09:00 UTC / 13:00 local time:
  OMDB 030900Z 11021KT 3000 BLDU NSC 49/07 Q0993 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 1500
  Vent 110 degrés à 21 kt – Visibilité 3000 m – Tourbillons de poussière- Pas de nébulosité – Température 49°C – Point de rosée 7°C – QNH 993mb – wind shear sur toutes les pistes –  Temporairement vent 350° à 15 kt,  visibilité 1500 m.

  On note que des wind shear étaient prévus sur toutes les pistes.

  Dans ce cas le schéma de l’accident serait le suivant, comme le pense JB Berger – CDB B777 Air France :

  L’avion a été autorisé à atterrir en piste 12 Gauche, donc face au vent venant du 110°. En courte finale, l’avion rencontre un Windshear et la vitesse passe brutalement d’un vent de face de 21kt à un vent arrière de valeur inconnue. La portance s’écroule et amène l’avion à toucher la piste durement et à rebondir.

  Le CDB décide d’une remise des gaz et il l’initie en appuyant sur ses boutons TOGA, qui vont rester inertes du fait que le posé du train fait considérer à l’ordinateur que l’avion est posé et qu’il n’y a pas lieu à un TOGA. Mais le pilote aux commandes avance les manettes des gaz vers l’avant, soit parce qu’il a conscience de l’inhibition du TOGA, soit parce qu’il effectue cette manœuvre de la façon classique d’un pilote qui remet les gaz, en accompagnant le mouvement de manettes des gaz vers l’avant pour remettre la poussée. Les pilotes rentrent les volets à 20° et le vario étant positif, le train est mis sur rentré. Mais au même moment, le Windshear se réinstalle, violent et dont la puissance de nuisance sur la portance vient annihiler celle de la poussée. L’avion s’enfonce, pendant que le train est en rétractation et touche la piste cabré, la queue touchant la première et glisse sur le ventre sur la piste jusqu’à l’arrêt.

  Comme on le voit, voici deux hypothèses de ce qui est advenu à ce vol EK 521 et la lecture des paramètres de vol et des conversations du cockpit contenus dans les enregistreurs de vol devrait clarifier les choses entre ces deux thèses.
  

  Avec l’aimable autorisation de Christian Roger