L’accident de l’AF447 a fait couler de l’encre et c’est normal. Il faut des années pour essayer de comprendre un crash et certaines personnes n’ont pas cette patience. Les journalistes trouvent alors un bon moyen de vendre de l’information. Et on vend mieux quand le produit est attrayant, quand il y a un peu de sensationnel. Les professionnels de l’aviation, n’ont pas cette démarche : ils veulent la vérité, froide, mais source de compréhension et d’expérience, même si il faut attendre longtemps pour cela.
Je suis pilote, sur Airbus, chez Air France. Mais n’imaginez pas que je vais essayer de vous présenter un autre mensonge sur l’AF447 car je n’ai rien à y gagner. Je vais juste vous montrer ce que les journalistes et « experts » n’ont pas dit alors que c’est écrit noir sur blanc dans le rapport final du BEA.
Après le rapport de contre-expertise d’Airbus, voici celui d’un pilote.
Note : Pour une bonne compréhension des évènements, il sera souvent fait référence aux termes PF et PNF. Le PF (Pilot Flying) désigne le pilote qui gère le pilotage tandis que le PNF (Pilot Non Flying) désigne celui qui gère la radio et les pannes. Dans notre cas, le PF est le copilote en place droite, le plus jeune, tandis que le PNF remplace le CDB à gauche et est le plus expérimenté. Par ailleurs, les aspects techniques sont complexes et il m’est impossible de trop rentrer dans les détails. Certains points seront donc simplement évoqués, sans en expliquer la raison.
Avant les problèmes techniques…
Rapidement après l’accident, l’équipage et Air France sont pointés du doigt sans aucun élément concret. On parlera ainsi de la fatigue des pilotes qui n’ont pas suffisamment dormi ou ont eu « une escale festive ». Quelle qu’ait été leur activité en escale, le BEA dit clairement (p.106) que « l’équipage ne présentait pas de signes de fatigue objectifs » et que « les niveaux d’activité et d’implication (…) sont conformes à ceux que l’on peut attendre ». Il est ainsi établi que le PF « dans les minutes qui précèdent la déconnexion du pilote automatique témoigne d’une réelle préoccupation, au-delà de la simple conscience d’un risque opérationnel. » (p.174). L’attitude du CDB face à son inquiétude pourrait faire penser à de la nonchalance alors qu’elle est seulement le reflet de son expérience. Le BEA estime d’ailleurs que la situation météorologique n’était pas exceptionnelle et qu’il « est donc probable que l’image radar disponible n’a pas été alarmante » (p.175). Il a été reproché au CDB de partir se reposer au mauvais moment, mais le BEA estime pourtant que ce choix est « compréhensible » (p.176) compte tenu de la situation météo et de l’expérience du copilote de relève. Je considère que l’on peut seulement reprocher au CDB de ne pas avoir placé le copilote le plus expérimenté en PF lors de sa relève. Les deux copilotes font un briefing de la situation en présence du CDB (p.23) puis préviennent les PNC de la possibilité de turbulences. Ils tournent de 12° par la gauche pour éviter une cellule, réduisent la vitesse et enclenchent les systèmes de dégivrage (p.24)… Ainsi, contrairement à ce qui a longtemps été dit, les pilotes étaient éveillés, actifs, conscients, et avaient exploité correctement les informations de leur radar météo, n’en déplaise à Mr Gourgeon, ancien PDG d’Air France, qui avait dit « vouloir apprendre aux pilotes à se servir de leur radar météo ».
Les tubes pitots se bouchent…
Quelques minutes après le départ du CDB (briefing à 2H00, panne à 2H10), l’équipage se trouve confronté à de nombreuses alarmes et le pilote automatique se déconnecte. Immédiatement, l’ATHR (le « pilote automatique » des moteurs qui gère la poussée pour maintenir la vitesse) se déconnecte également, générant une alarme répétitive qui va saturer l’espace sonore pendant 34’’ et gêner l’équipage dans son analyse de la situation. Parallèlement, le pilotage de l’avion se retrouve compliqué (car nettement moins stable) par le passage dans un mode de pilotage dégradé (ALT LAW), conséquence de la perte des indications de vitesse. Ainsi, le BEA considère que « La réaction de surprise est naturelle et ne peut pas être considérée comme spécifique à l’équipage » (p.179). Le PF contrôle l’inclinaison (p.24) qui est passée à 8.4° droite sans action sur le manche (schéma p.64) pendant que le PNF lit l’ECAM (écran qui affiche les pannes et les actions à effectuer pour les traiter) pour essayer de comprendre la panne. C’est le travail normal d’un équipage actif confronté à une panne.
Premier point primordial : Alors que le système de gestion des pannes de l’avion (FWC) est capable de prévenir les pilotes d’une incohérence des indications d’altitude (message NAV ALT DISCREPANCY), il ne sait pas le faire pour les incohérences de vitesse ! Dans ce cas, l’ECAM se borne à présenter les conséquences d’une anomalie de vitesses, la panne elle-même se traitant à l’aide d’une check-list papier, pour autant qu’elle soit identifiée comme telle par l’équipage ! Ainsi, le BEA dit que « l’ECAM ne comporte aucune information susceptible d’orienter la compréhension vers un problème d’indication de vitesse » (p.181 et p.203). Les premières lignes affichées concernent la déconnexion des automatismes et le passage en mode ALT LAW. Les seules actions requises par l’équipage sont de ne pas dépasser la vitesse limite de 300kt / M0.82, attirant leur attention sur un risque de survitesse, pas sur celui d’un décrochage (sous-vitesse). On lit encore que « La saillance de l’anomalie de vitesse étant très faible devant celle de la déconnexion du pilote automatique, l’équipage détecte un problème par cette déconnexion et non par la perte des indications de vitesse » (p.178) ou que « aucun message ECAM ne permet un diagnostic rapide et l’entrée vers la procédure adéquate » alors que l’ECAM a été conçu pour « faciliter l’analyse et organiser le traitement des pannes » (p.194)… C’est d’ailleurs confirmé par l’étude des autres cas similaires qui montre (p.91) que sur 13 évènements, 4 équipages n’ont pas identifié la situation de vitesse erronée et surtout qu’aucun n’a appliqué la procédure prévue ! Ainsi, le BEA, contrairement aux « experts » d’Airbus, critique clairement et à de nombreuses reprises l’ergonomie de l’appareil : « En l’absence d’un message particulier exprimant la détection par les systèmes d’une incohérence de vitesses, l’équipage n’a pas été en mesure d’identifier de logique entre les symptômes perçus et ces messages ECAM. » (p.182) Plusieurs recommandations de sécurité portent d’ailleurs sur l’ergonomie.
Second point primordial : Une autre conséquence du bouchage des pitots est qu’elle « entraine une baisse de l’altitude indiquée (…) de l’ordre de 300-350Ft » (§ 1.6.9.6.3 p.44), ce qui a été confirmé par les autres évènements de ce type (p.90). Ce point est CAPITAL car il explique l’action initiale à cabrer du copilote : il réagit en contrôlant sa trajectoire (première action enseignée en cas de panne) pour récupérer l’altitude qu’il avait avant les pannes. C’est clairement noté par le BEA (p.179) « Cette réponse a pu être associée à une volonté de récupérer le niveau de croisière » même s’il note que le pilotage est « excessif », l’expliquant par l’effet de surprise, l’absence de formation au pilotage manuel à haute altitude, et les difficultés de contrôle en ALT LAW. Néanmoins, la prise d’assiette initiale de 1°/sec montre tout de même une certaine conscience par le pilote des précautions à prendre à haute altitude.
Troisième point primordial : Les Airbus modernes proposent des aides au pilotage performantes au travers des FD (Flight Director) et de la Speed Trend. La Speed Trend est une flèche qui indique à l’équipage la prédiction de vitesse à 10 secondes. C’est un indicateur très utile de l’accélération ou de la décélération de l’avion et les pilotes l’utilisent énormément en pilotage manuel. Les FD sont des barres qui indiquent au pilote ce qu’il doit faire pour suivre la trajectoire prévue. Ces aides sont conçues pour décharger le pilote de l’interprétation des paramètres basiques de pilotage. Or, dans les minutes qui s’écoulent entre les pannes et le décrochage, les pilotes ont reçu des informations les induisant en erreur : « Il apparaît ainsi que le flèche de tendance de vitesse indiquait une accélération (…) avant et après l’activation de l’alarme de décrochage » (p.100). Le BEA en déduit qu’ « il est possible que le PF ait identifié une situation de survitesse notamment pas l’interprétation de (…) la flèche de tendance de vitesse indiquant une accélération au moment de l’activation de l’alarme de décrochage. » (p.186) Dans la même période, « les barres de tendance ont disparu puis réapparu à plusieurs reprises en changeant plusieurs fois de mode » (p.204), mais lorsqu’elles étaient affichées, elles demandaient de cabrer l’avion (p.101), confortant encore le PF dans sa mauvaise interprétation. « On peut alors s’interroger sur la pertinence de la réapparition automatique des directeurs de vol à partir du moment où ils ont disparu. » (p.195) On reparle encore une fois d’ergonomie !
De plus, le BEA a judicieusement noté (§1.6.10 p.45) que le risque de survitesse (décrochage haut) est largement surestimé par la communauté des pilotes à cause d’une formation qui le met au même niveau qu’un décrochage bas (par vitesse insuffisante), alors que l’évolution des profils d’aile ne permet plus de voler à des vitesses excessivement dangereuses. Tout ceci permet d’expliquer de façon tout à fait rationnelle la montée : initialement pour récupérer son altitude, puis pour suivre les indications de ses barres de tendance et contrôler l’augmentation (fausse) de vitesse. Souvenez-vous que sur l’ECAM, la toute première action requise pour le traitement de la panne est de ne pas dépasser la vitesse maximale de M0.82, vitesse à peine supérieure à celle de l’avion avant la panne (M0.80). Il semble qu’à cet instant, le PNF avait une meilleure « lecture » de la situation puisqu’il a souvent insisté sur la diminution de la vitesse. On pourrait alors reprocher au PF de ne pas en avoir tenu compte et d’avoir mal lu ses paramètres primaires de vol (la vitesse notamment). Mais si l’on se replace dans son contexte, les choses deviennent beaucoup moins évidentes : de nuit ; dans ou proche d’un orage ; dans un avion qui « ne peut pas décrocher » (sic !) car les calculateurs veillent ; avec des pannes multiples à gérer ; un pilotage rendu difficile par le passage en ALT LAW ; dans un environnement sonore saturé par l’alarme ATHR… Sous stress, n’importe quel humain essaye de réduire sa charge de travail. Dans le cas de notre pilote, il l’a fait en s’appuyant sur des aides au pilotage qui l’ont mal orienté. Aucun journaliste n’a jamais évoqué ces points, préférant parler d’un geste « fou » ou « incompréhensible » plutôt que d’essayer de comprendre pourquoi et d’orienter leur réflexion vers le délicat sujet des facteurs humains. Pourtant, tout est dit : (§ 2.1.2.4 « Identification de la situation » p.181) : « (…) aucune indication susceptible d’orienter la compréhension (…) » ; « l’ECAM (…) peut laisser supposer aux équipages que le risque principal est la survitesse » ; « La barre de tendance indiquait alors un ordre à cabrer » (p.183)…
Le décrochage…
L’équipage, englué dans ses tentatives de compréhension, est focalisé sur d’autres problèmes que la perte des pitots et essaye de faire diminuer la vitesse. Evidemment, alors que l’avion est proche de son niveau de croisière maximum, une montée franche va avoir comme conséquence de mener l’avion à décrocher (perte de la portance à cause d’une vitesse insuffisante). Dans ces conditions, le BEA a noté (p.195) que « L’alarme STALL a brièvement retenti alors que les actions (…) auraient dû conduire à une activation de cette alarme pendant plusieurs secondes ». A ce moment, souvenez-vous que le volume sonore est saturé par l’alarme de déconnection ATHR pendant 34’’ alors que l’alarme de décrochage ne retentit que 2’’, de façon fugitive. Les alertes du PNF au sujet de la vitesse qui diminue permettent dans un premier temps de stabiliser la trajectoire. En effet, l’assiette (angle de cabré) a augmenté de 2,5° avant la panne jusqu’à 11° puis diminué vers 5° (p.24). Mais à ce moment, les barres de tendances sont réapparues en ordonnant une montée ! Environ 45’’ après les premières alarmes, les actions en profondeur sont alternativement à cabrer et à piquer, le changement d’assiette étant faible. C’est ici que l’on va reparler de l’ergonomie de l’avion au travers de ses manches, et du TRIM…
Les mini-manches Airbus ne servent qu’à envoyer des « demandes » du pilote aux calculateurs, demandes acceptées ou pas. C’est ce qui fait toujours dire à Airbus que ses avions ne peuvent pas décrocher, les calculateurs empêchant le pilote de « faire n’importe quoi ». Par contre, lorsque le calculateur commande un changement de position des gouvernes, les manches, contrairement à d’autres avions, ne bougent pas, privant les pilotes d’un retour d’information sur ce que fait l’avion. Le TRIM, lui, est un dispositif qui vise à annuler un ordre pilote constant nécessaire pour maintenir une trajectoire. En effet, lorsque la vitesse diminue, pour garder un vol horizontal, le pilote doit compenser la perte de portance liée à la diminution de la vitesse par une augmentation de l’assiette en tirant sur le manche. Sur tous les avions du monde, il existe donc ce dispositif de TRIM qui permet d’annuler un effort permanent pour que l’avion vole droit même si la vitesse a changé (la réciproque avec une augmentation de vitesse et une action à piquer est vraie). Sur les Airbus depuis l’A320, le TRIM est automatique, silencieux, et n’est jamais utilisé par les pilotes (sauf cas de panne extrême). Ces avions sont conçus avec la logique suivante : le pilote commande un changement de trajectoire avec la gouverne (le 1/3 arrière mobile de l’empennage), tandis que les ordinateurs gèrent les effets secondaires (via le TRIM) en bougeant le PHR (la partie dite « fixe » de la profondeur soit les 2/3 de sa surface). L’analyse des schémas p.64-66 montre clairement que le PHR passe, moins d’une minute après les premières alarmes, d’une position normale à la position « plein cabré », tout ceci en 45’’ (de 2H11’00’’ à 2H11’45’’), alors que l’alarme de décrochage se met à retentir… En page 193 du rapport, on peut lire « qu’il n’est pas nécessaire d’avoir ou d’augmenter une action à cabrer pour compenser une perte de vitesse », ce que l’on appelle sur un avion classique « la stabilité statique longitudinale ». Très intéressant, le BEA rappelle que « la stabilité statique longitudinale (…) peut s’avérer utile car elle permet au pilote d’avoir un retour sensoriel (via la position du manche) sur la situation de son avion en terme de vitesse ». Autrement dit : la conception de l’A330 avec des manches non coordonnés (aux gouvernes) et un TRIM automatique a privé les pilotes d’une information cruciale sur la diminution de vitesse. Etant donné qu’ils étaient privés des indications instrumentales à cause des pitots bouchés, ce fait est d’une importance capitale dans les causes de l’accident. C’est ce qui fait dire au BEA que dans cette configuration, l’avion « finirait par décrocher sans action sur le manche ».
L’alarme de décrochage…
Après avoir souligné les problèmes d’ergonomie de l’ECAM et des commandes de vol (manche et TRIM), il nous reste à parler de l’alarme de décrochage. Car beaucoup se demandent, à juste titre, comment l’on peut continuer de tirer sur le manche alors que l’alarme de décrochage retentit. Revenons aux premières secondes : pendant 34’’ après les pannes, il y a cette alarme répétitive, toutes les 5’’, qui attire l’attention de l’équipage sur le fait que l’ATHR (système de gestion de la poussée) est déconnectée. Imaginez-vous en train de traiter un problème complexe avec un « Gong » de panne toutes les 5’’… Pendant ce temps, l’alarme STALL (décrochage) ne retentit que 2’’ alors qu’elle aurait dû s’activer plus longtemps. L’analyse « facteur humains » faite par le BEA (§ 1.16.8 p.107) explique que les alarmes sonores peuvent être ignorées par notre cerveau sous forte charge de travail lorsque ces alarmes entrent en conflit avec la tâche présente, le cerveau ayant alors tendance à privilégier la perception visuelle (p.111). Souvenez-vous que les indices visuels dont dispose le pilote à ce moment lui indiquent que la vitesse augmente (Speed Trend) et qu’il faut monter (barres de tendance) ! Par ailleurs, l’expérience des évènements précédents montre que l’alarme de décrochage « surprend et de nombreux équipages ont tendance à la considérer comme incohérente » (p.112). Le fait que cette alarme se déclenche initialement de façon furtive a « pu amener l’équipage à douter de sa crédibilité » (p.187). Tout cela pour conclure que « le comportement de l’équipage (…) est probablement reproductible en ce qui concerne la non-réaction à l’alarme STALL » (p.195). Mais le fait que cette alarme n’ai pas été bien perçue n’est pas le plus grave…
Allons droit au but : la conception de l’alarme de décrochage de l’A330 n’est pas conforme aux règlements de certification et a certainement empêché l’équipage d’identifier le décrochage. A mon avis, ces points ne sont pas suffisamment développés dans le rapport final du BEA, pour des raisons que j’ignore… Mais, si on peut lire page 143 que « L’A330 répond aux exigences de la réglementation en vigueur au moment de la demande du certificat de type », il est aussi écrit page 47 que « Si les mesures de CAS (= vitesse) sont inférieures à 60kt, (…) l’alarme décrochage est alors inopérante ». Cette conception du système a pour but d’empêcher le fonctionnement de l’alarme lorsque l’avion est au sol, Airbus considérant que si la vitesse est inférieure à 60kt, l’avion est au sol. Ou pas ?! Boeing, de son coté, considère que l’avion est au sol lorsque son train avant est comprimé (c’est plus difficilement contestable) et n’inhibe donc l’alarme de décrochage que dans ce cas. Mais que dit le règlement CS 25 « Certification Specifications for Large Aeroplanes »? Il dispose en CS 25.207 (c) que « L’alarme décrochage doit continuer tant que l’incidence est supérieure à l’incidence de décrochage ». Or, sur l’AF447, lorsque l’avion a décroché, sa vitesse est rapidement devenue inférieure à 60kt, inhibant l’alarme alors que l’avion était toujours en décrochage ! Ce décrochage est même ce que l’on appelle un « Deep-Stall », un décrochage profond ayant généralement lieu à haute altitude et dans lequel l’avion prend une position très cabrée, rendant sa récupération délicate. Le BEA a noté (p.25) que « le PF fait des actions à piquer. Dans les instants qui suivent, on constate une diminution d’incidence, les vitesses redeviennent valides et l’alarme de décrochage se réactive. » Puis (p.196-197) : « la diminution des vitesses mesurées vers des valeurs inférieures à 60kt pendant le décrochage, alors que l’incidence atteignait 40°, a provoqué de multiples activations et arrêts de l’alarme qui ont pu fortement contribuer à la difficulté pour le CDB d’analyser efficacement la situation à son retour ». Enfin : « Plusieurs actions à piquer ont provoqué une diminution de l’incidence, (…) une action franche à piquer s’est traduite par la réactivation de l’alarme de décrochage. Il semble (sic !) que le PF ait, au moins à deux reprises, réagi par une action à cabrer dont les conséquences ont été (…) une diminution des vitesses mesurées et, par conséquent, l’arrêt de l’alarme de décrochage. »
Ainsi, après l’ECAM qui ne dit pas ce qui se passe, les aides au pilotage qui induisent en erreur, le TRIM qui aide l’équipage à décrocher, nous avons maintenant l’alarme de décrochage non conforme qui se déclenche à l’opposé de toute logique… Comment peut-on imaginer que l’équipage ait pu comprendre quoi que ce soit ? Dans un sursaut de bonne volonté, le BEA recommande (p.218) que « l’EASA impose de revoir les conditions de fonctionnement de l’alarme de décrochage en vol lorsque les mesures de vitesses sont très faibles. » N’est-ce pas ce que prévoit déjà le règlement CS 25 ?
La chute…
La visualisation de la vidéo mise en ligne récemment par le BEA est très enrichissante. Elle montre tout d’abord l’hyperactivité du PF sur son manche, preuve qu’il était à un niveau de stress très élevé et incompatible avec l’analyse d’une situation très complexe. Enfin, cette vidéo confirme très clairement le mauvais fonctionnement des aides au pilotage et qu’à plusieurs reprises pendant la chute, le copilote a poussé le manche, ce qui a réactivé l’alarme de décrochage. On aurait pu imaginer que l’équipage soit tout de même en mesure de récupérer l’avion. Après tout, dans l’émission de FR3, Mr Otelli (qui n’est ni pilote de ligne, ni pilote de chasse) avait bien montré qu’il suffit de lâcher les commandes de l’avion pour sortir du décrochage ! Oui mais… il était à bord d’un avion de voltige ; son avion était trimé pour le vol en palier ; il était à basse altitude et en décrochage normal (pas en Deep-Stall) ; son alarme de décrochage fonctionnait conformément aux règlements de certification ; il savait ce qui se passait puisqu’il l’avait volontairement provoqué… Toutes considérations que l’on ne retrouve pas dans l’AF447. En fait, plutôt que de faire du journalisme sensationnel, il aurait fallu reproduire le décrochage du Rio. C’est ce qu’aurait fait Airbus, selon plusieurs sources concordantes. Sans doute pensaient-ils démontrer que les pilotes pouvaient sauver l’avion. Donc, Airbus « aurait » fait décrocher un A330 dans les mêmes conditions (masse et centrage) que l’AF447, à l’exception du contexte (de jour et par beau temps) et des pilotes (des pilotes d’essai qui ont préparé la manœuvre). Il « semblerait » que ces pilotes chevronnés, connaissant parfaitement leur machine, n’aient récupéré le décrochage… qu’au FL70, moins d’une minute avant l’impact, après de longues minutes de chute incontrôlée pendant lesquelles ils ont certainement imaginé rejoindre les victimes de l’AF447 ! Une chute de 31 000 Ft (plus de 9 000 m) dont ils ne seraient pas sortis en appliquant les procédures enseignées, mais en agissant sur les moteurs. Bien entendu, pas de publicité autour de cet évènement, pas d’enquête journalistique pour percer le secret. Mais la vérité est là : la seule fois (hors le cas qui nous intéresse) où un décrochage à haute altitude a été effectué, il a failli tuer toute une équipe de pilotes d’essai. Laissons au moins le bénéfice du doute à Airbus : un jour, ils proposeront une « mise à jour » de leurs calculateurs pour que plus jamais ceci ne se reproduise. Cette « mise à jour », selon d’autres sources internes, serait même déjà prête !
Mais alors comment est-il possible que l’on ne puisse pas récupérer ce décrochage ? Deux explications à cela. Souvenez-vous que le TRIM automatique a positionné le PHR (les 2/3 avant de la profondeur) à plein cabré. Dans ces conditions, même en braquant à plein piqué la gouverne de profondeur (le 1/3 arrière), on comprend que son action sera extrêmement limitée… De plus, le positionnement des moteurs sous les ailes fait que leur poussée crée un couple à cabrer, limitant encore plus la possibilité de faire diminuer l’incidence. C’est d’ailleurs pour cela qu’Airbus comme Boeing ont récemment modifié leurs procédures en cas de décrochage. Ainsi, le FCOM (manuel d’utilisation de l’avion) comporte une note en 3ème ligne de la procédure « Stall Recovery » ainsi libellée : « Note : In case of lack of pitch down authority, reducing thrust may be necessary. » (NDLR : En cas de manque d’autorité à piquer, il peut être nécessaire de réduire les moteurs). Espérons également qu’Airbus, dans ses mises à jour, ait prévu que le TRIM revienne automatiquement à zéro et que les barres de tendance demandent de piquer lorsque les systèmes détectent un décrochage ! Ce serait tellement plus simple…
Considérations diverses…
Après avoir disséqué le fonctionnement de l’avion et de l’équipage, il reste encore quelques questions. Beaucoup ont reproché à Air France sa lenteur à changer les pitots. Il suffit pourtant de se rendre pages 129-130 pour constater qu’Air France s’était rapprochée d’Airbus pour trouver une solution au problème de givrage des sondes dès septembre 2008, suite à 5 incidents qui s’étaient produits depuis mai 2008 (1 en mai, 1 en juillet, 3 en août) et suite aux 2 incidents d’Air Caraïbe (également en 2008). En attendant une réponse, la compagnie avait mis au programme des séances de simulateur un exercice sur le vol avec vitesse douteuse. En novembre 2008, Air France suggère à Airbus d’étudier le remplacement des pitots Thales par des sondes Goodrich. Airbus accepte cette solution près de 5 mois plus tard, le 15 avril 2009. Air France prend la décision de changer toutes les sondes A330/A340 moins de deux semaines plus tard, le 27 avril 2009. Les premières sondes sont livrées le 26 mai et sont montées sur les premiers avions à partir du 30 mai… C’était indiqué dès le rapport d’étape n°2 et il est donc mensonger d’affirmer qu’Air France a traîné à changer les sondes. L’échelle de temps journalistique n’est tout simplement pas la même que dans le domaine aéronautique ou tout doit être pesé et certifié. Le BEA ne s’y trompe pas puisque qu’aucune recommandation de sécurité ne vise directement la compagnie Air France…
Pour être tout à fait honnête, il y a un petit quelque chose à reprocher à AF : la non-conformité de son manuel de vol (Manuel TU) avec celui d’Airbus (FCOM). Dans le FCOM Airbus, la procédure « Unreliable airspeed » commence par une condition «• If the safe conduct of the flight is impacted ». Comme toutes les conditions, celle-ci est marquée par une « puce ». Dans le TU Air France, la commence ainsi « SI CONDUITE DU VOL AFFECTEE DANGEREUSEMENT », sans puce de condition. Ceci a pu induire les équipages en erreur sur la façon d’utiliser la procédure car, dans le cas du Rio, il aurait fallu « sauter » la première partie de la check-list pour aller chercher plus loin la solution au problème. Néanmoins, il faut énormément relativiser ce point car à aucun moment l’équipage n’a appelé la check-list « IAS douteuse ». Depuis l’accident, AF a identifié ce problème et a décidé de travailler avec la documentation des constructeurs, travail énorme qui est achevé depuis peu avec succès. Pour information, Lufthansa a repoussé son passage à la documentation constructeur, jugeant cette mutation très complexe. Enfin, concernant les critiques sur la formation « trop légère » des pilotes AF, il suffit juste de se souvenir que c’était un argument de vente d’Airbus que de proposer des avions « faciles », nécessitant des stages de qualification plus courts et donc moins coûteux. C’est d’ailleurs le constructeur qui définit, en accord avec les autorités, le volume minimal de formation. Air France a pour habitude de rajouter de la formation à ce volume minimum, même si la tendance est à la convergence.
Mais oublions un moment AF et allons gratter là ou d’autres « journalistes » n’ont pas osé… Que l’on soit pilote ou passager, nous avons confiance dans les avions car ils sont « certifiés ». Ceci signifie que les autorités (la DGAC en France à l’époque de la certification de l’A330 et l’EASA maintenant), veillent à ce que tous les avions respectent un nombre énorme de règles que l’on retrouve dans le règlement CS25 déjà cité. J’aimerais comprendre, à ce titre, comment l’A330 a pu être certifié alors qu’un système aussi élémentaire que son alarme de décrochage n’était pas conforme au règlement susdit ? J’aimerai comprendre pourquoi, aujourd’hui, tous les A320, A330, A340 volent avec un système toujours non conforme aux spécifications ? Sur ce point : silence total… Raison d’état ?
Et si on parlait également des recherches en mer… Comment expliquer que l’on ait mis presque deux ans pour retrouver une épave qui était à moins de 12 km de sa dernière position ? On nous a longtemps dit que le relief tourmenté des fonds marins pouvait empêcher le rayonnement des balises de détresse… Pas du tout ! L’épave « repose sur une plaine abyssale » (p.69), pile à l’endroit où les recherches avaient commencé avec un indice de confiance « bon » (Rapport d’étape n°2 p.84)… On lit ainsi page 87 que « Aucun signal en provenance des deux balises n’a été détecté malgré le passage à deux reprises des TPL non loin du champs des débris, les 22-23 juin 2009. » (TPL : Towed Pinger Locator. Hydrophones remorqués profonds). Mais quelques militaires à la langue un peu plus déliée qu’à l’accoutumée vont encore plus loin ! Il semblerait qu’un SNA (Sous-marin Nucléaire d’Attaque) était présent à proximité, information un temps confirmée par la presse. Etait-il incapable de capter les signaux des boites noires ? Et pourquoi n’a-t-on pas tenu compte de l’étonnement de l’équipage du Breguet Atlantic de la marine qui, quelques jours après l’accident, a indiqué que sa zone de recherche (environ 250 Km trop au nord) n’était pas cohérente avec la dernière position de l’avion et les courants marins relevés ? Il y a peu d’explications possibles : soit les balises n’ont pas fonctionné ; soit les moyens mis en œuvre étaient inadaptés ; soit il n’était pas souhaitable de retrouver l’épave tout de suite.
Dans tous les cas, il faut se poser la question de l’organisation des enquêtes suite à un accident (responsabilité du BEA) ou de la certification des balises (responsabilité de l’EASA).
Conclusion…
Malgré les affirmations d’Airbus, un de ses avions a bien décroché et il n’est pas le premier. Airbus se défend, et c’est légitime, notamment par le biais du fameux rapport de contre-expertise qui accable les pilotes. Mais n’est-il pas surprenant que ce rapport ne parle que de « l’erreur de pilotage » qui a provoqué le décrochage sans s’intéresser aux raisons qui ont poussé à commettre cette erreur ? Pire encore, il est absolument incroyable qu’Airbus ait demandé ce rapport postérieurement au vol d’essai qui a démontré qu’il fallait des compétences au-delà de celle du « simple » pilote de ligne pour retrouver le contrôle de l’avion ! C’est un coup de poker qui pourrait leur coûter très cher, surtout si un nouvel incident présentait des similitudes avec celui du Rio… En attendant, quelques recherches suffisent à démontrer les évidents défauts de conception de ces appareils. Qu’il s’agisse de l’interface ECAM qui ne « dit » pas la panne, des aides au pilotage qui fournissent de mauvaises informations, du TRIM qui aide au décrochage puis empêche de le récupérer, de l’alarme de décrochage qui n’est pas conforme aux règlements… Même des pilotes de ligne, qualifiés sur Airbus A320 ou A330, avouent qu’ils auraient été bien embêté d’expliquer ce qui s’est passé en visualisant juste une fois la vidéo fournie par le BEA. C’est la preuve du manque d’ergonomie de ces avions et de la rapidité avec laquelle les évènements se sont enchaînés. Evidemment, après cet accident, quelques années d’interrogations, une séance de simulateur spécifique et l’étude du rapport final, la plupart des pilotes ont tiré des enseignements personnels pour éviter que ceci ne se reproduise. Mais ceci ne diminue absolument pas l’énorme part de responsabilité d’Airbus. Ses avions ne sont pas dangereux, ils sont juste ergonomiquement mal conçus. Ils sont aussi complexes à gérer en situation dégradée qu’ils sont simples à utiliser tous les jours. C’est pourquoi le BEA demande à Airbus dans ses recommandations de sécurité d’étudier « la pertinence qu’un avertissement spécifique soit fourni » en cas de problème de vitesses, « de revoir les logiques de réaffichage et de réengagement des directeurs de vol après leur disparition », « de revoir la logique de fonctionnement ou d’affichage du directeur de vol afin qu’il disparaisse ou présente des ordres adaptés lorsque l’alarme de décrochage se déclenche », et « de revoir les conditions de fonctionnement de l’alarme de décrochage ». Souvenez-vous de l’accident du Mont Saint Odile dans lequel on a initialement accusé les pilotes d’avoir mal utilisé leur pilote automatique avant de pointer (entre autres) de graves problèmes d’ergonomie et de modifier tous les A320 en service…
Dans ce cockpit d’ingénieurs, les pilotes ne pouvaient rien comprendre et ont fait ce qu’ils pouvaient. Ils ont anticipé la situation météo, traité les pannes qui s’affichaient sur l’ECAM et se sont battus jusqu’au dernier moment. Il est par contre probable, comme le BEA le dit, que le PF, déjà stressé par les évitements d’orages se soit retrouvé « saturé » lorsque les pannes sont arrivées, et n’ai pas eu suffisamment de recul pour les appréhender sereinement. Je ne vois pas ce que l’on pourrait reprocher au CdB qui ne pouvait absolument plus comprendre la situation au moment où il est revenu au cockpit. Rien non plus à dire sur le travail du PM qui devait essayer d’interpréter les messages de l’avion, tout en surveillant la trajectoire et en aidant son collègue. Sans doute que ce crash n’aurait jamais eu lieu si, en première ligne de l’ECAM, il y avait eu un message de panne clair « NAV IAS DISCREPANCY » (Incohérence de vitesses) comme il existe le message « NAV ALTI DISCREPANCY ». On en revient toujours à l’ergonomie…
Censées surveiller tout ce petit monde, les autorités de tutelle ont une nouvelle fois montré leur totale incapacité à jouer leur rôle. De la certification au suivi de la navigabilité en passant par le suivi des incidents en exploitation, le « gendarme » n’est pas intervenu. Si cela vous surprend, pas moi, car ces superstructures administratives sont encore plus lourdes et lentes que ceux et celles qu’elles doivent surveiller. C’est comme si l’on embauchait des sumos pour courir après les jeunes délinquants des quartiers sensibles ! Et pourtant, avez-vous souvenir, dans quelque domaine que ce soit, d’une condamnation d’un organe de l’état par sa propre justice ?
Le procès du Rio approche et je suis près à parier très gros que l’on entendra parler de « responsables mais pas coupables »… Par contre, suivant l’adage qui dit que les absents ont toujours tord, les pilotes morts dans l’incompréhension de leur machine porteront le chapeau pour éviter d’avoir à remettre en cause des entités trop grosses pour que l’on puisse s’y attaquer. Le tristement célèbre « Too big to fail ».
Mais vous, vous savez…
81 thoughts on “AF447 – Le rapport de contre-expertise d’un pilote”
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Ces révélations sont édifiantes. Après c’est sûr, c’est compliqué à comprendre pour des gens lambda comme moi… On n’imagine pas combien le pilotage d’un avion peut-être complexe (et encore le mot est faible).
Merci au pilote qui a rédigé l’article pour son éclairage 🙂
Excellent article, parfaitement documenté. J’ai volé 6 ans sur AIRBUS Á 310 á Air France et je peux confirmer ce qui est précisé dans cette analyse.
Question idiote : pourquoi n ont ils pas pu comparer avec les indications de vitesse GPS ? Je ne peux m empêcher de penser aux passagers qui sur leurs mini écrans eux savaient que l avion volait à très basse vitesse.
@Alan
La question n’est pas idiote… Mais il faut juste comprendre qu’ils n’ont sans doute jamais envisagé avoir un problème de vitesse. Ensuite, même en l’envisageant, ils avaient sur leurs instruments « primaires » des informations qui disaient que la vitesse augmentait et qu’il fallait monter !
L’année qui a suivi l’accident, l’utilisation de la vitesse GPS à fait parti des enseignements délivrés lors de la séance simulateur spécifique faite par AF.
Je rajouterai que l’information de vitesse GPS est écrite en petit et dans le coin de l’écran de navigation donc pas naturelle à lire et difficile à lire en turbulences.
Merci pour cet article courageux. Meme si l’on sait tous que ca ne changera rien au probleme! Les patrons du BEA, de la DGAC et d’Airbus sont potes depuis leurs etudes a l’X! C’est un mal français, qui dans ce cas là, a tué! Pour avoir fait de l’A320 et B777 durant plusieurs annees, il n’y a pas photo! Airbus c’est top quand tout marche mais quand les choses se gatent il vaut mieux etre dans un Boeing! Au dela de tout c’est l’obstination d’Airbus qui me trouble. Comment peut-on se remettre aussi peu en question?
Simon, Pilote de ligne
Bonjour Christophe, tu dis ‘ils avaient sur leurs instruments « primaires » des informations qui disaient que la vitesse augmentait et qu’il fallait monter’. Et l’altimètre? A part quand les pitots se sont bouchés et qu’il y a eu une perte indiquée d’environ 350ft, pendant toute la phase de décrochage, les altimètres montrent bien une chute…Je comprends bien ton point et la complexité d’interpréter des données erronées ou contradictoires, mais comme dit Alan, le pire dans tout ça c’est que les passagers, avec leurs données GPS sur leur écran (dont l’altitude et la vitesse), avaient certainement plus le portrait que les pilotes…
@Temet
Bien entendu que les altimètres indiquaient une chute ! Mais c’était après le décrochage… Le problème , c’est qu’il a décroché. Pendant la chute, comme je l’expliquais, ils ne comprenaient plus rien et ne pouvaient plus rien faire. Malheureusement, il est effectivement possible que les passagers aient eu des informations plus pertinentes…
Sinon, il y avait le vario qui, lui, a toujours fonctionné puisqu’alimenté en standard par les centrales inertielles. Mais le vario sur Airbus n’est plus un instrument à part, c’est juste une petite aiguille de quelques millimètres que les pilotes ne regardent plus assez souvent (pas tous…).
Ce qu’Air France enseigne depuis repose là-dessus : le vario et la vitesse GPS ou inertielle ! Mais à la base, on reparle bien d’ergonomie des Airbus non ?!
@Simon
Airbus se remet en question : ils ont fait une campagne de pub pour expliquer qu’ils font leurs avions AVEC les pilotes ! Laissons leur au moins le bénéfice du doute…
Enfin un article écrit par un pilote et non pas par un journaliste qui n’y connaît rien de rien à l’aéronautique! Ça commençait à être vraiment fatiguant de lire toujours les mêmes idioties.
Un grand merci à vous!
Avec plaisir !
2 articles super intéressants, mais contradictoires sur le crash du #AF447 Rio Paris – http://t.co/yXQBKcDQa7 http://t.co/Gd3GDwVXIK
Juste merci…! MERCI!
Clair, et tellement plus proche de la triste vérité, que tout ce qu’on lit (ou entend dans les cockpit étrangers…).
Merci pour cette explication détaillée mais non exhaustive, ainsi que la fine analyse qui l’accompagne. Espérant voir un jour ces mastodontes se remettre en question….
Ça fait du bien de lire cet article. j’ai plus de 7000 h de 330 et 340 en cdb et je partage totalement ce que Christophe a écrit. Je rajouterai que j’ai volé avec les deux pilotes du 447 ,David et pierre Cédric que j’appréciais humainement et professionnellement . Je ne doute pas un seul instant qu’ils se sont trouvés dans une situation inextricable . Suite à cet accident je, et je pense la plupart d’entre nous,me suis remis en question en regrettant d’avoir naivement acheté le concept Airbus » vous en faites pas les gars vous êtes sous protection « . Ce sont de très bons avions mais qui demandent beaucoup de de connaissances et de ressources en situation dégradée.
Merci encore pour cet article
@RAVENEAU
« mais non exhaustive »… Si vous avez des informations complémentaires, ça m’intéresse énormément ! Rien n’interdit de faire une mise à jour où un complément d’informations 😉
#AF447 Tirez à pile ou face un article, vous avez 1 chance sur 2 de tomber sur un torchon : http://t.co/IXMZbAIfxj ou http://t.co/5mdjk3Ml60
@Bruno
Merci pour ce commentaire…
De mon côté, j’ai volé avec Marc Dubois plus de dix ans avant l’accident. Je me souviens très bien de ce CDB bien que je ne l’ai cotoyé que quelques jours. Lui aussi m’avait marqué professionnellement et humainement. Ça ne m’a servi à rien d’autre qu’à me motiver pour comprendre comment des gens aussi bien avaient pu terminer ainsi.
Mon plus grand plaisir sera qu’un maximum de personnes comprennent ce qui s’est passé.
Bonjour,
Votre point de vue, car vous ne pouvez parler d’analyse lorsque vous ne reprenez que les éléments du rapport du BEA qui permettent d’étayer vos convictions, était long. J’ai fait l’effort d’aller jusqu’au bout.
J’ai quelques remarques. Je ne connais pas vraiment Airbus. Je vois toutefois des similitudes avec l’avion que je vole.
Vous constatez qu’une fois l’A/P et l’ATHR déconnectés, le message ECAM qui sort concerne une altitude discrepancy. C’est le début de votre texte.
Tout le reste concerne des conséquences d’actions bonnes ou mauvaises prises par l’équipage. Dans la tête de tous les pilotes du monde entier qui obtiennent leur licence de pilote suite à une formation adéquate fournie à des êtres humains ayant la capacité d’y être réceptif, la 1ere chose qui surgit c’est de se questionner sur l’origine de cette information. Dans un avion il n’y en a que 2 possibles :
1. L’air ambiant (AIR DATAS),
2. La position (plateformes inertielles, GPS, moyens de radionavigations).
Lorsque l’on déduit que l’une des 2 est compromise par une analyse même succinte (ici message ECAM qui ne laisse aucun doute), nous mettons notre cerveau dans des prédispositions à traiter correctement la suite des événements. Quelle que soit la marque de l’avion que vous ayez en main, vous ne pouvez accepter de le piloter si vous n’êtes pas certain de pouvoir faire cette analyse basique correctement.
Vous évoquez beaucoup de circonstances qui se veulent atténuantes ici.
La seule C/L valable ici nous le savons tous était UNRELIABLE AIRSPEED. vous êtes vous déjà posé la question de savoir dans quelle occasion vous pourriez demander l’exécution de cette C/L ? Altitude disagree pourrait en être une. Nous sommes pilotes pour traiter des pannes. Corriger des anomalies.
Une fois que l’intégrité de l’origine des informations AIR (1) était mise en doute, il restait à le confirmer avec les informations venant de la position (2). Le PFD est un instrument juste en face de nous. C’est même le plus gros. Il nous donne le pitch. Grâce aux IRS. Rien d’autre.
L’intérêt de mettre un IAS DISAGREE message à l’ECAM devient presque redondant dans cette affaire. Par contre je suis d’accord avec vous : le stall warning devrait être actif en vol, à n’importe quelle vitesse, sous la vitesse de décrochage.
Comme vous avez donné votre point de vue je donne le mien. C’est tout.
#AF447 contre-expertise d’un pilote http://t.co/GlUfoIWWEq
Intéressant ! #AirFrance RT @Stef74G: #AF447 contre-expertise d’un pilote http://t.co/2L9hpR0uMP
» C’est la preuve du manque (trop) d’ergonomie de ces avions » http://t.co/pdL9SckiMT
RT @AvgeeksFR: Intéressant ! #AirFrance RT @Stef74G: #AF447 contre-expertise d’un pilote http://t.co/2L9hpR0uMP
Via @Stef74G (et merci pour ce partage): Un rapport de contre expertise d’un pilote #airfrance sur le #af447 #avgeek http://t.co/HYRgs6kt4R
RT @remipassedouet: Via @Stef74G (et merci pour ce partage): Un rapport de contre expertise d’un pilote #airfrance sur le #af447 #avgeek ht…
@chochotte.
Commentaire FACILE aujourd’hui, car on s’est tous posés la question.
MAIS quelle aurait été votre réponse, ce jour là, sans avoir eu un rafraîchissement très récent de ce type de situations.
Personnellement, j’ai l’humilité de penser que je n’aurais certainement pas fait mieux.
PAR CONTRE AUJOURD’HUI, j’ai quelques idées sur comment faire, mais je ne me permet pas de penser qu’à l’époque j’avais cette certitude.
RT @remipassedouet: Via @Stef74G (et merci pour ce partage): Un rapport de contre expertise d’un pilote #airfrance sur le #af447 #avgeek ht…
@Chochotte
Votre point de vue me laisse perplexe… Tout d’abord vous me prêtez des propos qui ne sont pas les miens : je n’ai jamais parlé d’un message Altitude discrepancy affiché à l’ECAM ! Une lecture plus attentive vous aurait montré que mon propos était de dire qu’aucun message à l’ECAM ne parlait d’un problème de vitesse. J’ai du mal à suivre le reste de votre argumentation qui est confuse. Pour revenir sur ce qui est commun à tous les pilotes (selon vous), je réaffirme que TOUS les pilotes de ligne commencent le traitement de panne avec la définition de la trajectoire (c’est pareil chez Airbus). Pour notre équipage, la trajectoire, il semble que cela ait consisté à éviter une (fausse) augmentation de vitesse suggérée par des affichages inadaptés de l’avion (FD et SPEED TREND).
Pour le reste, je n’avais pas la prétention de faire une analyse car je ne suis pas enquêteur. je voulais juste montrer qu’il y a dans le rapport du BEA des éléments qui n’ont jamais été utilisés dans la médiatisation de cet accident.
Je pense que vous avez lu trop superficiellement.
RT @AvgeeksFR: Intéressant ! #AirFrance RT @Stef74G: #AF447 contre-expertise d’un pilote http://t.co/2L9hpR0uMP
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Bravo pour votre long article, vos recherches et votre analyse. Pour ma part je ne suis pas pilote, juste un ex-ingénieur d’étude dans un bureau d’étude agréé (ce qu’on appelle un « DOA » dans le jargon, qui délivre des certifications au nom de l’Autorité (EASA). Nota : un avionneur détient d’ailleurs cet agrément).
Ca n’est pas la première fois qu’Airbus et l’Autorité (DGAC, puis l’EASA depuis 2003) sont concernés (impliqués?) par des accidents. Sans parler de théorie du complot, les avionneurs et l’autorité peuvent commettre des erreurs mais ils se grandiraient à les reconnaitre plutôt que d’essayer de les cacher ou de faire reporter la faute sur d’autres. Une collusion étrange également : les origines polytechniciennes des différents pontifs en fonction à l’époque :
– Pierre-Henri GOURGEON, patron d’Air France X65, (et ex-patron de la DGAC)
– Claude LELAIE, chef pilote d’essai Airbus X65,
– Jean-Paul TROADEC, patron du BEA, X67
– Patrick GOUDOU, patron de l’EASA, X75
– Patrick GANDIL, patron de la DGAC, X75
– Luc VIGNERON, patron de THALES, X
Quoiqu’il en soit, bien avant d’incriminer les pilotes, l’origine du problème est sans nul doute la panne des tubes Pitot. Les premières fautes – tout au moins morales – sont donc :
– THALES, le fabricant des sondes Pitot, pour avoir (sciemment?) vendu un produit qui ne répond pas aux exigences de certification (et croyez-moi, ça ne serait pas la première fois qu’au nom de l’enjeu économique des produits sont vendus alors qu’ils ne sont pas 100% conformes, en aviation comme ailleurs !!)
– AIRBUS d’avoir choisi ces produits (sans apparemment creuser la vérification des justifications..),
– AIRBUS pour ne pas avoir réagi efficacement dès les premiers problèmes signalés avec ces produits,
– l’Autorité pour avoir certifié l’avion avec des produits non-conforme aux exigences (c’est leur métier de vérifier les justifications !),
– l’Autorité pour ne pas avoir réagi efficacement lorsque les premiers problèmes ont été constatés (la FFA, autorité américaine, n’a pas hésité – elle – à clouer au sol toute la flotte de Boeing 787 lorsqu’il y a eu des problèmes de batterie, en dépit des enjeux financiers pour le constructeur !!),
– AIR FRANCE (pour son manque de réactivité face aux faits techniques qui aurait pu elle-même prendre les décisions adéquates face au remplacement des tube Pitot, même si la réaction de l’Autorité et de l’Avionneur les « couvre » sur ce point),
Ne rêvez pas, l’aéronautique du transport aujourd’hui n’est ni plus ni moins qu’une industrie…parmi tant d’autres… La majorité des gens qui travaillent dans ce secteur (tout au moins à la conception / fabrication) ne sont pas (plus) des passionnés de l’aéronautique. Ils ne viennent que chercher un salaire. Hors la particularité de ce métier c’est l’exigence : la recherche permanente du zéro-défaut, l’effort continu, et surtout l’humilité ! Comment peut-on couvrir ces exigences avec des personnes qui ne sont pas impliquées dans leur travail ?
Une autre source de conclusions technique : http://henrimarnetcornus.20minutes-blogs.fr/media/01/01/279805189.pdf
Un article PNC Contact, site pour #hotessedelair et #steward (#PNC) ! http://t.co/Q8yzifJmVo via @pnc_contact
RT @AvgeeksFR: Intéressant ! #AirFrance RT @Stef74G: #AF447 contre-expertise d’un pilote http://t.co/2L9hpR0uMP
AF447 – Le rapport de contre-expertise d’un pilote.
Ce que tout le monde doit savoir, s’informer c’est être libre… http://t.co/dzQ7lA55Yp
Merci Christophe pour ce rapport qui a été en tout points mon analyse de l’enchainement des faits dès la remise du rapport préliminaire du BEA. Tu honnore enfin la mémoire de David, Pierre et Marc que la raison d’état n’a pas hésité à sacrifier. Un piège fatal et sans issues a eu raison de leur professionnalisme reconnu. Airbus fait d’exellents avions, le jour ou ils auront compris que l’honnêteté intellectuelle est une qualité élémentaire en aéronautique, ils sauveront des vies, mais malheureusement il semble qu’ils n’en sont toujours pas là. A « Chochotte » je dirais simplement qu’il apprenne à lire…et que la suffisance et l’orgueuil pour se rassurer sur ses propres capacités est un défaut qui a déjà mené beaucoup de pilotes droit dans le mur…
« Ne rêvez pas, l’aéronautique du transport aujourd’hui n’est ni plus ni moins qu’une industrie…parmi tant d’autres… La majorité des gens qui travaillent dans ce secteur (tout au moins à la conception / fabrication) ne sont pas (plus) des passionnés de l’aéronautique. Ils ne viennent que chercher un salaire. Hors la particularité de ce métier c’est l’exigence : la recherche permanente du zéro-défaut, l’effort continu, et surtout l’humilité ! Comment peut-on couvrir ces exigences avec des personnes qui ne sont pas impliquées dans leur travail ? »
Tout est dit, pour bosser pour Airbus (BE), c’est tellement vrai !
Deep Stall is strictly for T-tailed aircraft only.
AF447 was not a deep stall.
@winnerhofer
What you seem to state as a « fact » is totally incorrect. Deep stalls are not for T-tails only. T-tails have a greater tendency for deep stalls but just because you’re flying an airplane that doesn’t have a T-tail doesn’t mean you won’t enter a deep stall…
http://www.pilotfriend.com/training/flight_training/fxd_wing/stalls.htm
@roz: tx for clearing my misunderstanding.
@Winnerhofer
I totally agree with Roz. How do you call a stall with a 40 degree angle of attack ? A stall you cannot recover despite applying standard procédure and full down input ? I, and others, call this a deep-stall !
Excellent article Honte à AF et surtout Airbus
F De Paolis ( Cdt Boeing 727 1989 à 1997 et A310/330.340 jusqu’à 2005 ) Avec EK
Je voulais rester sur Boeing et.garder le contrôle Manuel si nécessaire pour éviter ce genre d’incident
This article is so far the best-ever written that has come out in French.
It needs to be re-read several times because there is so much detail.
France has had too many aviation tragedies because the rot starts from the top.
An accident’s seeds are always planted by faceless corporations and regulators insulated from the real World whereby the end-user, this case the flight crew are just mere by-products of incompetence which reaped disaster.
They were lambs to the slaughter .
The SW’s angry baritone synthetic voice barked and growled « STALL – STALL -STALL » as the flight crew frantically threw everything they could yet completely ignored and never recognised the stall which was exacerbated by the not-so-subtle ALT2B Law which few can really of having a full practical understanding beyond the QRH.
Everything that could go wrong went wrong that night on June 1st 2009.
Quel article ! Technique mais intéressant. Très intéressant… Je suis journaliste (pas dans l’aéro ;-), mais j’ai un intérêt pour votre secteur pour raisons personnelles, et je dois dire que je suis affligé par la façon dont mes « confrères » se laissent balader par les puissants services de communication et se contentent trop souvent d’un seul son de cloche. La dernière grève PNT l’a encore montrée…
Espérons que cet éclairage change quelque peu la donne. D’ailleurs, le mieux est sans doute maintenant de le faire tourner sur les réseaux sociaux comme Twitter. Hashtags #avgeek #af447 #airbus #aeronautique.
Une question pour terminer, et pour comprendre encore un peu plus : il est beaucoup question de technologie et d’informatique dans ce drame, mais qu’en est-il du feeling, du ressenti au niveau du pilotage ? Le stress fait perdre ses repères sans doute dans de telle situation, mais a-t-on des informations sur la notion du pilotage, et pas seulement sur la faculté à (di)gérer un tombereau de données techniques ?
Merci encore pour cet éclairage.
@Bernard :
Rien n’est facile : se mettre en cause, soit, l’exercice de sa profession et ses collègues. Bien plus difficile que de chercher des facteurs de cause indirects additionnels à ceux mis en évidence par le BEA. Peut être aurais-je réagi de la même manière. Le même jour. En effet.
Tu remarqueras que je n’ai fait aucune allusion à mes compétences. A une ligne de conduite uniquement. Que nous devrions tous essayer de suivre. Je trouve cela déplorable de lire des lignes de plainte, lire des gémissements. Sur l’ergonomie entre autre.
J’ai eu un refresh sur ce type de problème en effet. Comme le veut régulièrement notre administration. Veux tu dire que les collègues d’AF447 n’en ont pas eu ?
@Christophe :
La responsabilité dans cette tragédie est multiple. J’en ai déjà convenu. Et je considère, en tant que pilote, que nous avons la responsabilité d’améliorer nos compétences et de les proposer irréprochables avant de mettre en cause d’autres parties. . Des avocats, des médias et autres s’en chargent pour vous. Cela fait du tort à notre profession de chercher des éléments pour essayer de prouver que ce n’est pas de notre faute. Ce n’est pas vraiment le boulot auquel je me destinais lorsque j’apprenais à piloter : la contestation. Quoi de plus triste que de voir un joueur de foot, contester la décision d’un arbitre. Encore une fois j’accepte tout à fait que mon avis ne soit pas partagé. Dans les bureaux enquêtes & accidents du monde entier des pilotes participent pour beaucoup à sortir des rapports objectifs. Ces rapports que j’ai pu découvrir pendant mes cours de CRM font état de chiffres qui ne demandent qu’à descendre concernant la cause humaine à l’origine d’un crash.
@PierreCDBA330retraité :
Ton commentaire est affligeant… d’inutilité. Je te réponds afin de te donner l’importance que tu parais réclamer. Je ne trouve aucune marque de compétence, de professionnalisme dans ton commentaire.
@Jean Pierre Chochotte
Je prends comme un affront vos commentaires sur le « tord » que je pourrais faire à la profession.
Tout d’abord, j’ai choisi de rédiger cet « article » parce que, contrairement à ce que vous dites, les journalistes ont fait le choix d’accabler les pilotes sans chercher quelles sont les véritables causes de l’accident.
Ensuite, je n’ai pas de leçons à recevoir sur mon honnêteté intellectuelle. Je continue de penser que si vous m’imaginez contestataire, c’est que vous avez bien mal lu ou compris mon article.
Enfin, puisque vous faites un parallèle avec le foot et les arbitres, sachez que je considère que le BEA est l’arbitre dans cette polémique. Et tout ce que je dis vient tout droit du rapport du BEA !
Pour résumer : je voulais juste rappeler aux journalistes contestataires ce que l’arbitre BEA a dit et écrit noir sur blanc.
Allez lire le rapport final du BEA. Je vous laisse votre liberté de pensée mais n’imaginez pas donner de leçons en attaquant les hommes au lieu d’attaquer l’argumentaire.
Christophe,
Tous les journalistes n’ont pas cédé à relayer la « bonne parole » émise par ceux qui avaient un intérêt certain à tout mettre sur le dos des pilotes. Pour tout dire, la presse est contrôlée et le journaliste qui décide de se mettre en marge de la « vérité établie » se retrouve dans une situation inconfortable. Dans ce système, les pilotes et AF ont fait une cible idéale, pour faire oublier l’inconsistance des autres protagonistes.
En ce qui vous concerne, je constate que vous avez réalisé de nombreuses recherches et je partage tout à fait votre analyse (à l’exception peut-être d’une éventuelle responsabilité d’AF, mais pour d’autres raisons). Si vous avez des critiques négatives, c’est que vous avez fait mouche en pointant du doigt les véritables raisons de ce crash, et ça déplaît à ceux qui voudrait qu’un opérateur (pilote) se comporte avec la même logique d’un ordinateur. A moins que cela ne soit de la pure prétention déplacée !?
Pour finir, les pilotes de l’AF447 ne peuvent pas être responsables d’un imbroglio d’informations et d’indications toutes plus fantaisistes les unes que les autres dans le cokpit, qui les a emmenés naturellement vers un crash prévisible et prévu.
Le problème, c’est que quand on à dit tout ça, on nous accuse de mettre en avant la théorie du complot. Alors, que c’est exactement le contraire puisque notre seul but est de comprendre pourquoi des pilotes ont pu à ce point passer à côté de tout ce qu’on leur a enseigné, et faire en sorte que cela ne se renouvelle pas.
et il faut malheuresement subir les propos de tous les frustrés de l’aéronautique. Je passe également par là régulièrement en tant que membre de familles de victimes.
Félicitation pour la qualité de votre article et pour votre courage.
A bientôt
Laurent
@Laurent
Merci de votre soutien. J’ai mis un point d’honneur à oublier mes préjugés personnels pour retranscrire le plus fidèlement possible ce qui est dit dans le rapport BEA. Ne vous méprenez pas sur la « responsabilité » que porterait AF : ces recherches m’ont montré qu’elle est sans doute bien plus minime que ce que j’imaginais avant. Je me moque de savoir qui est responsable, seul m’intéresse ce que l’on peut faire pour que ça n’arrive plus jamais.
Excellente analyse du rapport du BEA par un pilote AF qualifié sur avion AIRBUS : très claire, bien argumentée, argumentation que je partage. Puis-je cependant y apporter ma maigre contribution?!? :
Je regrette une fois de plus que le seul paramètre primaire qui fait voler un avion (l’incidence…) ne soit pas présenté de manière brute dans le cockpit. La place pour cet indicateur primordial est pourtant réservée sur toutes les planches de bord AIRBUS 320, 330 & 340, et reste désespérément vide… En tous cas sur les AIRBUS d’AF… Tout comme dans l’esprit de nos ingénieurs, des dirigeants responsables, et même d’une grande majorité de pilotes qui, à leur décharge, n’ont jamais eu l’occasion d’en découvrir les vertus… Lesquelles se révèlent particulièrement précieuses en conditions de vol se rapprochant des limites de domaine, ce qui est le cas des gros porteurs en croisière en haute altitude…
L’affichage du « Bird » dès passage en pilotage manuel, en mettant les FD sur OFF, me paraît être, en attendant l’installation d’un tel indicateur, un réflexe salutaire sur cet avion si facile à piloter lorsque tout va bien mais si complexe à appréhender dès qu’un capteur devient douteux…
MERCI EN TOUT CAS POUR CE TRAVAIL D’ANALYSE
@Georges Weiss
Je partage votre point de vue sur l’incidencemètre et le bird. Je n’avais pas souhaité évoquer ces points car la technique prenait déjà une place très importante.
Merci de vos précisions et de vos encouragements.
Bonjour,
Merci pour cet article !
Une petite question qui me turlupine depuis le début. Est-ce que les pilotes ont un indication de l’incidence dans ce genre de situation ?
Désolé je n’avais pas vu le commentaire de Georges Weiss avant de poser ma question !
@Dominique MARRO
Non, les pilotes n’ont pas d’indication directement exploitable de l’incidence. L’incidencemètre n’est d’ailleurs pas un instrument primaire de pilotage (on ne pilote pas « à l’incidence »). Mais même s’il y en avait un, ça ne serait utile qu’à condition d’avoir une idée des incidences de décrochage au FL350… Or, c’est le genre de choses qui disparaissent de la formation parce que les constructeurs font des avions qui « protègent » le domaine de vol et l’utilisent comme un argument commercial : « Avec mon avion, plus besoin de passer une séance au simu pour montrer à vos pilotes quand et comment ça décroche puisque l’ordinateur l’empêchera de décrocher ».
Sauf quand les pitots sont bouchés…
Bonjour,
Il convient de rajouter que le BEA dans le cadre de l’AF447 avait émis une recommandation (à destination de l’EASA et de la FAA) pour étudier le bien fondé de rajouter un indicateur d’incidence, et que cette recommandation a été repris une nouvelle fois dans le rapport d’Air Asia.
Est-ce que l’étude a été menée, je ne sais pas !?
@ Christophe
Dommage qu’on ne pilote pas à l’incidence car c’est un bien meilleur indicateur de la marge au décrochage que la vitesse, surtout quand on n’a plus l’indication de vitesse et que l’on se trouve dans les conditions de vol d’un liner 😉
A ce sujet voilà un extrait du Tome 1 « Comprendre l’avion » du fameux pilote d’essai Gilbert Klopfstein (inventeur du HUD !) édité chez CEPADUES :
Nous avons énoncé, au tout début de notre explication, que « l’anémomètre est, sous certaines réserves, un bon indicateur de marge de sécurité par rapport au décrochage, et, plus généralement, un bon indicateur de point de polaire ». Le lecteur doit non seulement retenir cette propriété très utile de l’anémomètre, mais aussi les réserves qui en limitent la portée : d’une part cette propriété n’est vraie qu’en incompressible (« ni trop vite, ni trop haut ») et d’autre part elle n’est vraie qu’à masse et facteur de charge donnés.
L’INCIDENCEMETRE, instrument qui mesure directement l’incidence et qui n’est pas concerné par ces restrictions relatives au nombre de Mach, à l’altitude, à la masse et au facteur de charge, est un indicateur de point de polaire et de marge par rapport au décrochage bien meilleur encore que l’anémomètre. D’ailleurs, tous les avions de combat et de plus en plus d’avions civils sont équipés d’incidencemètres. Dans le cas de l’appontage sur porte-avions, qui est toujours particulièrement délicat, l’approche finale et l’atterrissage se font « à l’incidence » et jamais autrement.
L’incidencemètre est intégré au collimateur de pilotage tête haute (en anglais HUD pour Head Up Display), installé sur de nombreux avions militaires et sur certains avions de transport commercial, qui a démontré son efficacité et ses qualités ergonomiques
Intéressant non ? 😉
Je partage totalement votre point de vue ! Les anciens avions d’Air Inter sont d’ailleurs dotés d’incidencemètres…
Mon propos consistait juste à faire un constat de ce qui existe. Néanmoins, je mettrais juste (à titre personnel), un bémol : le mieux est parfois l’ennemi du bien. En aviation, Airbus paye aujourd’hui le fait d’avoir voulu réinventer le métier de pilote, mettant de côté la résilience au changement et le fait que le changement doit se faire lentement et être global pour être assimilé. Si je suis convaincu de l’utilité d’un incidencemètre, je pense aussi que celui-ci n’aurait été d’aucune utilité sans la formation qui va avec et l’habitude de l’utiliser. Aucun pilote de ligne n’a été formé dans ce sens, contrairement aux militaires. Et quand Airbus propose d’alléger le programme de formation, c’est pas pour rajouter une séance de familiarisation à un instrument qu’ils vendent en « option »…
Encore une fois, c’est un constat, rien d’autre…
Je rajoute également que le travail au HUD ne s’improvise pas et nécessite une formation sérieuse pour apporter une plus-value. C’est dans l’air du temps mais il faudra 2 générations de pilotes pour que ça devienne aussi naturel que le travail à vue ou aux instruments actuel.
@ Christophe
Merci pour vos retours, je suis pilote d’hélico monopilote, monomoteur et VFR donc je ne connais rien de votre métier !
Mes commentaires servent simplement à discuter et pour moi à apprendre des choses. Je n’ai pas relu récemment le rapport BEA du Rio-Paris mais il me semble qu’à certains moments l’incidence a été de 40° … Vous pensez que même sans formation poussée, l’incidencemètre n’aurait pas aidé le pilote en fonction à agir dans le bon sens ?
Je n’ai pas souvenir de la valeur maximale d’incidence.
En situation de stress, un pilote va se concentrer sur les « basiques », sur ses acquis profonds. Il n’y a pas d’incidencemètre sur les avions de début, qu’ils soient VFR ou IFR. On n’en parle pas lors de la formation de base au pilotage. Cet instrument ne fera donc pas partie des « outils » qu’ira chercher naturellement un pilote (soit-il de ligne), sauf à le former et à ce qu’il l’utilise quotidiennement ensuite. Il est d’ailleurs intéressant de noter que le pilote de l’AF447 n’a pas réussi à faire appel à ses connaissances du vol haute altitude, notamment le fait que l’assiette doit rester globalement entre 0 et 5°. Preuve, encore une fois, que la formation sur cette phase de vol est sans doute insuffisante. C’est ce que dénonce également Jacques Rosay (ancien pilote d’essai Airbus récemment décédé) dans un article diffusé en interne à Air France. Ca va évidemment totalement à l’encontre de l’argumentaire Airbus il y a quelques années…
Encore une fois, c’est une réflexion personnelle, pas une déduction du rapport du BEA qui propose néanmoins, comme ça a été judicieusement relevé, d’en étudier l’installation.
Merci encore et je comprends très vos remarques concernant l’incidencemètre. De plus je vous rejoins sur le problème du retour aux basiques du pilotage et effectivement je trouve moi aussi étonnant (mise à part un problème de conscience de la situation ce qui est souvent le plus important) que les pilotes ne soient pas revenus aux paramètres assiette-puissance pour au moins maintenir quelque chose de raisonnable pendant le traitement de la panne…
Mais bon je suis aussi le premier à dire que c’est bien plus facile de faire les choses correctement au chaud dans un bureau que confronté à la réalité en vol ensuite 😉
Oui, car il ne faut pas perdre de vue qu’il y’a eu de nombreux dysfonctionnements d’indicateurs et d’alarmes à bord : indications FD et altimètre fausses , fonctionnement de l’ alarme décrochage à l’envers, absence du message NAV ADR DISAGREE au moment ou les pilotes en avaient besoin, etc. bref, beaucoup trop d’indications fausses pour pouvoir être comprises dans un délai aussi court et dans de si mauvaises conditions.
Après le bouchage simultanée des 3 pitot du fait de l’inaction des autorités durant l’année qui a précédé le crash alors qu’ils avaient connaissance du danger grave et imminent, les mauvaises indications présentées aux pilotes par les calculateurs sont de toute évidence la 2ème cause principale de cette catastrophe.
En conséquence, pour en revenir à la présence d’un incidencemètre dans un cockpit, en supposant qu’il dépende de ces mêmes calculateurs, il serait tout à fait possible (voir probable) que l’indication transmise aux pilotes soit également fausse. Il convient également de rappeler qu’une des 3 sondes AOA est restée inopérante pendant une cinquantaine de secondes, et de se demander ce qui se serait passé si une ou les 2 autres s’étaient bloquées également.
Le bien (présence d’un incidencemètre) deviendrait alors pire que le mal.
pour continuer l’info sur ce sujet : http://www.aerovfr.com/2015/06/la-campagne-faa-pour-la-securite-en-aviation-generale/
Je suggère également la lecture de cet excellent document rédigé en 2013 par l’Académie de l’Air et de l’Espace, suite au colloque de la sécurité aérienne de 2011 qui traitait de la gestion de l’imprévu en vol.
Même si l’AF447 y apparaît en filigrane, on sent bien qu’il est extrêmement présent. Tout a été parfaitement analysé, la formation, les capacités cognitives des êtres humains, les automatismes, les procédures, la qualité des indicateurs dans le cockpit, les coûts des recommandations pour l’industrie, la limitation des simulateurs de vol, etc.
On peut notamment lire (chapitre informatique) « Dans des situations complexes la virtuosité nécessaire alors n’est peut-être pas à la portée de tous, même pour les générations de pilotes éduquées aux i-Pads. »
S’il n’y avait qu’un seul document à lire pour comprendre une bonne partie des causes de l’AF447, ce serait certainement celui-là.
Je souligne que cela doit être la seule fois que des membres d’Airbus (les rédacteurs de ce document), abordent l’AF447 avec un tel regard, plein d’objectivité et de lucidité.
http://www.academie-air-espace.com/upload/doc/ressources/Doss37_fr.pdf – 80 pages en français et très claires, même pour les novices
Félicitation à Jean Pinet et Jean-Claude BUCK pour cet excellent document
Bonne lecture
@laurent
A propos de la conséquence du blocage des sondes d’incidence, la réponse est claire : l’avion peut faire n’importe quoi !
Relisez le rapport du crash du Perpignan et l’article (sur ce site) sur « Airbus, un avion fou ? ».
Pour le reste, je suis bien d’accord avec vous : pas d’alarme adaptée, des informations de pilotages inadaptées, et cette fameuse alarme de décrochage non conforme… Ca fait quand même beaucoup contre Airbus (avec la plus grande objectivité) et il suffit d’aller au chapitre des recommandations pour s’en rendre compte.
Que ceux qui défendent Airbus fassent un petit inventaire des recommandations du rapport…
Le problème, c’est qu’on est allé trop tôt et trop loin dans l’informatisation de ces avions.
Le point faible de cet avion est en partie lié à sa chaîne de dégivrage (PHC commun aux pitot, aux AOA, etc.). Airbus avait également modifié (juin 2008 pour l’AF447, en même temps que les PHC) ses calculateurs FWC chargés de transmettre les indications et alarmes aux pilotes, sans réaliser d’analyse de sécurité !
Alors quand un événement survient, non prévu dans les algorithmes et pour lequel les pilotes n’ont pas été correctement informé (AF), il est logique que le système se mette à bugger et que les pilotes aux commandes n’y comprennent rien ; en d’autres termes, « l’avion devient fou ».
Il est évident que s’il y’avait eu en plus 2 ou 3 AOA de bloqués, que les systèmes auraient en plus ordonné un piqué ou peut-être un cabré de l’avion, en plus de tout le reste.
Alors, la bonne question à se poser, c’est de se demander quels sont les limites d’un être humain normalement constitué pour pouvoir réagir à une telle avalanche de dysfonctionnements. La réponse figure dans le rapport de L’académie de l’Air et de l’Espace : pas plus de 2, et sans les AOA, on en a déjà bien plus dans l’AF447 !
Pour continuer dans ce délire informatique, Airbus étudie la possibilité de mettre un avatar dans le cockpit pour conseiller les pilotes, avatar qui sera de toute évidence couplé à des systèmes disposant d’informations fausses.
Et encore, je n’ai pas dit que les systèmes informatiques auront toujours le dessus sur le pilote (amplification de l’ordre à cabrer du pilote et limitation de son ordre à piquer par exemple pour l’AF447), parce qu’Airbus considère que la faille est humaine, et qu’il préfère donner la priorité à ses systèmes.
Pour ma part, je veux bien admettre que l’informatisation a permis de réduire le nombre d’accidents, mais je veux dans ce cas que les constructeurs prennent leur responsabilité ; Boeing n’est pas exempt de critiques également. A ce jour, Airbus fait preuve de la plus grande lâcheté et fait tout pour que le procès n’ait jamais lieu (il vient de faire appel en cassation de la décision d’annuler le rapport de contre-expertise qu’il a lui-même exigé et dirigé !).
Pour les recommandations du BEA, il est malheureusement très difficile de connaître leur impact, et pour tout dire, je pense que le secteur professionnel de l’aéronautique s’en moque complètement. Il convient tout de même de souligner qu’AF a été la seule cie à appliquer les recommandations du BEA en termes de localisation d’avions en difficultés (transmission de la position toutes les minutes). Les autres cies sont restés attentistes jusqu’à ce que le MH370 disparaisse et que l’asso de l’AF447 dénonce l’absence d’application de cette recommandation.
En résumé, je suis écœuré que certains professionnels, médias, politiques et même des confrères pilotes accusent de manière aussi injuste les pilotes de l’AF447, car ils n’étaient pas à leur place et font semblant d’ignorer toutes les raisons que je viens d’évoquer.
Et je n’ai pas le syndrome de stockholm, comme un pilote déchu (licencié de chez AF) une fois me l’a dit ; j’essaye juste de faire la part des choses pour comprendre la disparition d’un de mes proches (très proche) dans cette catastrophe.
Pour info, je ne travaille pas pour le secteur aéronautique, médiatique, politique, ni de près, ni de loin.
Vous avez, en très grande partie, bien cerné le problème et votre point de vue est donc très juste.
Juste pour le détail : le point faible n’est pas le dégivrage, mais la conception des systèmes basés sur une comparaison à 3. Je m’explique : les Airbus utilisent 3 sources de données pour la vitesse (3 pitots), l’incidence (3 sondes d’incidence), l’altitude (3 chaines altimétriques) et la position (3 IRS/GPS). Le soucis vient du fait qu’ils ont créé une logique qui dit que si 1 élément diffère des deux autres, il est considéré comme erroné. On utilise alors les deux autres pour protéger le domaine de vol car ils sont considérés comme justes. Mais quand 2 pitots se bouchent en même temps, quand 2 AOA (sondes d’incidences) se bloquent dans la même position, le système fait n’importe quoi puisqu’il évince la sonde « juste » et utilise des informations erronées. C’est la première erreur d’Airbus. La seconde, c’est de ne pas toujours dire aux pilotes qu’il y a un écart entre les informations : pas d’alarme IAS DISCREPANCY dans le cas des pitots alors que le système le sait. C’est la seconde erreur, beaucoup plus lourde de conséquences à mon sens puisqu’elle génère de la rétention d’information au détriment des pilotes ! C’est pour cela que ceux qui connaissent ces avions savent qu’ils sont faciles à utiliser tous les jours, mais peuvent devenir très complexes à gérer en cas de panne. Cette gymnastique d’esprit ne fait malheureusement pas partie de la formation pilote. Au contraire puisqu’on demande à un pilote de croire ses instruments…
Les humains sont faillibles, c’est certain et connu. Mais Airbus a considéré que ses systèmes en comparaison à 3 ne pouvaient faillir et qu’on pouvait donc leur donner « tout pouvoir ». On voit ce que ça donne…
Pour info, sur l’A400M, les militaires ont exigé un bouton pour forcer les calculateurs à redonner instantanément le contrôle total aux pilotes. Ils savent qu’un avion peut avoir des dégâts qui engendrent des pannes complexes que seuls les pilotes sauront gérer. Le bon sens…
Bonjour
Pilote privé avec peu d’heure de vol je ne comprends pas le reflexe primaire de ce pilote.
mettre plein gaz avec manche au vente ne peut aboutir qu’à un décrochage ?
Pourquoi cet incident subi de nombreuses fois avant n’a’ jamais abouti aux même conséquences ?
répondre simple pour un novice
Bonsoir,
Pour aller à l’essentiel, les pilotes pensaient être en descente (altimètre faux), en survitesse (buffeting), les FD indiquaient qu’il fallait cabrer et quand ils piquaient, l’alarme de décrochage sonnait.
Quant aux autres incidents, aucun autre équipage n’a connu une telle déferlante de dysfonctionnements, et cela fait de la situation rencontrée par les pilotes de l’AF447 un cas unique, contrairement aux idées reçues.
Je suis conscient que cela serait plus rassurant de se dire que ces pilotes ont été « mauvais », mais malheureusement, cela n’est pas le cas.
Il ne faut pas oublier qu’on parle d’un avion de plusieurs dizaines de tonnes, assisté par l’informatique, et que même en mode dégradé, les ordres et les indicateurs restent filtrées par les calculateurs qui continuent de gérer des données fausses.
On ne peut donc en aucun cas comparer le pilotage d’un petit avion de tourisme à tringlerie classique de moins de 500Kgs avec un A330 bourré d’informatique.
@laurent : Bon résumé de la situation… Pas de conscience de ce qui se passait de la part des pilotes à cause d’un avion qui n’affiche pas les bonnes alarmes et les prive de toute information sur la perte de vitesse (TRIM).
@MICHEL : Relisez le texte, il faut du temps pour tout comprendre mais en tant que pilote privé, vous avez déjà beaucoup d’éléments en votre possession. Pour en revenir au « réflexe primaire » : que faites-vous si vous voyez que votre altitude est à 3450 Ft alors que vous deviez tenir rigoureusement 3500 Ft ? Vous cabrez ! Que faites vous si en cabrant, vous voyez votre vitesse augmenter ? Vous cabrez un peu plus ! Et si en même temps, vous avez un avion qui, comme l’A330, vous demande de cabrer (ordres FD) et vous aide à le faire en trimant à cabrer, vous ferez comme les pilotes de l’A330 : vous décrocherez ! Et une fois que vous aurez décroché, imaginez une seconde que votre trim est à plein cabré, que vous n’ayez pas la possibilité d’y toucher et que lorsque vous poussez sur le manche l’alarme de décrochage se déclenche ??? Tout ça à 2 heures du matin, de nuit, dans les turbulences et les orages…
Cet incident ne s’est jamais produit de la même façon, notamment au niveau des alarmes générées et de la durée du givrage. Les précurseurs n’ont pas été suffisamment pris en compte, notamment par Airbus qui a minimisé les conséquences du givrage des sondes et trainé à réagir.
PS : pour information, le décrochage d’un avion de ligne à 35000Ft ne se produit pas à 15-20° comme sur un avion d’aéroclub mais plutôt en-dessous de 10°. Ca peut donc arriver très vite…
Merci pour toutes ces explications plutôt que les oh ou les ah des uns et des autres.
Ça promet pour le pilotage automatique des automobiles.
Bonjour superbe article Cependant j’ai une petite question. Comment ce fait il que les pilotes soient formés et validés par les compagnies ? Afin d’avoir une formation homogène les syndicats devraient se battre pour faire créer dans le milieu de l’aviation un organisme de certification externe piloté par l’état tel que pour les certifications des avions
Les examens sont nationaux concernant les pp-ifr et atpl donc voila
je parle des qualifs. Elles ne sont pas nationales elles sont possible par l’ancienneté et réalisé par pour AF que je connais un peu par AF. Est ce normal ???
oui bien sur cela reste normal , il faut faire passer cela entre personnel compétent !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! il faut un peut plus fouiller dans le passer des pilotes pour bien se rendre compte que certains (e) ne pas tjr oxygéné comme il le faut ………. et ceux au détriment des passagers ..bon vol a tous !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Ayant effectué le vol 442 vers RIO hier, grande pensée aux collègues !
@Jean Michel
Les pilotes sont « formés et validés par les compagnies » à l’aide d’un programme déposé auprès de l’autorité (DGAC/EASA). Il n’y a effectivement pas d’organisme indépendant qui délivre une formation standard, ce qui permet aux compagnies d’adapter la formation à leurs besoins et de proposer, comme le fait AF, plus de volume de formation que le minimum réglementaire.
Quand à faire un parallèle avec la certification des avions, ça tombe mal car le crash du Rio a démontré l’inefficacité des organismes de certification qui ont considéré normal que l’alarme de décrochage ne fonctionne pas dans certaines conditions de vol…
@Jean Michel
Les qualifications sont basées sur le programme des constructeurs, sur lequel les compagnies ne peuvent rien enlever. Les examinateurs sont des TRE qui sont formés et agréés par l’administration, quelle que soit leur origine professionnelle (AF ou autre). Aucune qualification ne se « gagne » à l’ancienneté. Le choix d’affectation sur un appareil se fait à l’ancienneté, mais les tests d’aptitude sont les mêmes pour tous, jeune copi ou vieux CDB. Le testeur n’est pas choisi et il est fréquent qu’un instructeur refuse d’évaluer un collègue dont il s’estime trop proche.
@Nick Ola
Si c’est pour dire ça, autant ne rien dire ! Votre propos montre que vous ne connaissez rien à ce métier et à sa façon de fonctionner. J’ai connu des instructeurs qui ont boulé un de leurs copains à un test simu. Tout simplement parce que si ce gars avait posé problème en vol, le second qu’on serait allé voir (après l’intéressé), c’est l’instructeur qui lui a revalidé sa licence… Alors vomissez votre rancœur si vous voulez, mais faites ça ailleurs que sur un forum dont le but est d’informer les gens ouverts, pas de convaincre des gens qui ont des comptes à régler.
J’aimerais bien savoir quel métier vous exercez, et si vous êtes contrôlé professionnellement parlant tous les 6 mois…
Il suffit de s’interroger sur qui était responsable d’Airbus lors de la certification de l’A330, qui était responsable de la DGAC, qui est/était responsable d’Air France lors de l’accident, qui était au ministère des transport, qui était responsable du BEA et, pour faire plus simple, qui faisait partie de la promo X65 ?
Et vous comprendrez que seuls les pilotes seront tenus pour responsables de cet accident.
Il faut quand même savoir puisque les contre experts maintiennent la responsabilité première des pilotes (presque unique) que la certification des modes dégradés (sans protection) n’exigeait pas la démonstration de la conformité aux règlements (Stabilité longitudinale statique, effet du trim sur la pilotabilité) ceci déclaré par l’EASA aux JI, les experts judiciaires ont effleuré la question mais ne l’ont jamais développé Que le BEA n’a jamais analysé l’influence néfaste du trim auto dans un mode de cdv non protégé, qu’Airbus a affirmé que dans la configuration même un pilote d’essais spécifiquement entrainé ne pouvait récupérer cette situation, alors un pilote de ligne …
Que deux autres accidents mortels d’A 320 ont eu lieu l’un avat l’autre après AF447 pour les mêmes causes concernant le trim auto Il fallait que ca se sache et que ces pauvres pilotes ignoraient par absence d’informations positives que leur avion sortait du domaine de vol par le trim en douceur, inexorablement et ce sans toucher au manche
Et pendant ce temps là, on ne parle plus de la pitot Thales AA à l’origine de cette catastrophe ; et pourtant; pas de pitot AA, pas d’accident !
Les associations de familles de victimes Française et Allemande sont en total désaccord avec ce dernier collège d’experts qui vient de rédiger un dernier rapport à charge sur l’équipage et sur AF :
https://www.association-af447.fr/wp-content/uploads/2018/09/Courrier-2-JI-sign%C3%A9-Associations.pdf
Airbus est-il à ce point intouchable qu’on ne veuille pas rendre justice à ces gens-là ?
Les contre experts ont démontrés, essais à l’appui, que n’importe quelle sonde Thalès BA, Goodrich etc… auraient givrées dans les mêmes conditions d’environnement hors domaine de certification rencontrées par AF 447 malgré les exigences d’extension de domaine en altitude température demandées initialement à Thalès par Airbus. Il faut donc bien faire évoluer ces conditions de certification pour les adapter a l évolution du climat actuel ou comme cela existe sur d’autres types d’avion installer une commande de dégivrage qui augmente notablement voir double la puissance de chauffe instantanément (un override) dans ces situations exceptionnelles de moins en moins rares. Dans les deux autres accidents cités, le givrage n’est pas la cause indirecte initiale de leurs accidents mortels, mais ils ont tous décrochés, sans possibilité de récupérer l’avion, ayant basculé dans le piège de cette impasse de certification.