737 Max, crash et enquête

Le BEA confirme l’hypothsèse d’une même cause des deux crashs de Boeing 737 Max

Confirmant mon analyse initiale d’une même cause pour les deux accidents du Lion Air et d’Ethiopian, le Bureau français d’enquêtes et d’analyses (BEA) a confirmé le 17 mars que des « claires similitudes » sont apparues entre le crash du Boeing 737 MAX d’Ethiopian Airlines et celui de Lion Air en octobre 2018, lors de l’examen des enregistreurs de vol.

Cette analyse provisoire résulte du dépouillement du FDR (Flight data recorder), qui enregistre les paramètres de vol.

Le dépouillement de l’enregistreur de conversations CVR s’avère plus ardu et est en cours.

Ces informations ont été transmises à la ministre éthiopienne des Transports Dagmawit Moges et sont partagées par le NTSB, équivalent US du BEA.

Dans les deux cas, les deux avions se sont écrasés peu après le décollage après avoir connu des montées et des descentes irrégulières lors de la phase de montée, en pilotage manuel, comme c’est l’usage lors des décollages et atterrissages sur tous les avions de ligne.

Le logiciel MCAS a causé ces deux accidents

L’enquête sur l’accident de Lion Air a pour le moment mis en cause un dysfonctionnement du système de stabilisation en vol destiné à éviter un décrochage de l’avion, le MCAS (Manoeuvering Characteristics Augmentation System).

Ce logiciel permet de maintenir l’avion dans une assiette « appropriée ». Il s’active lorsque le pilotage automatique est désactivé et que l’angle d’attaque -de l’aile est un peu élevé. A l’inverse, il se désactive quand l’angle d’attaque est suffisamment retombé ou si le pilote le déconnecte.

Ce système est censé se déclencher en cas de sortie du domaine de vol, mais semble néanmoins se déclencher également quand l’avion est dans les limites du domaine de vol en raison de mauvaises données reçues.

Il n’y aurait qu’une seule sonde d’incidence sur la MACS. Ahurissant !

Selon nos infos actuelles, ce MACS envoie son ordre correctif en se basant sur la donnée d’une seule sonde d’incidence. Tous les praticiens du transport aérien savent que ces sondes d’incidence sont sujettes à de fréquentes pannes et Airbus en a conscience et équipé son avionique de trois sondes indépendantes. On présume alors que si l’une d’elle n’est pas en phase avec les deux autres, c’est qu’elle est en panne et on parie sur la fiabilité pour estimer qu’il y a peu de de chances pour se trouver à deux sondes en panne donnant une donnée erronée identique. Cette redondance n’évite pas TOUS les accidents, mais les limite.

Dans le MACS, Boeing aurait parié que sa seule sonde ne tomberait jamais en panne, ce qui serait complètement inconséquent pour un constructeur d’avion et donne 356 morts par des avions entrainés dans un piqué mortel, à l’insu du plein gré des pilotes, du fait d’un dysfonctionnement de la sonde d’incidence qui fournit une mauvaise information de vitesse et d’incidence au logiciel, ou par une défaillance du système de remontées des données.

Ce brillant résultat aboutit à la phrase suivante :

“If an AOA vane provide an erroneous signal, the MCAS will treat the signal as valid.”. (Si une sonde d’incidence produit un signal erroné, le MCAS traitera ce signal comme valide).

Après l’accident de Lion Air, Boeing avait publié une consigne demandant aux pilotes confrontés à des problèmes d’incidence ou de vitesse de couper les « trim » pour reprendre l’avion en manuel et se poser le plus rapidement possible.

Le MCAS est quatre fois plus rapide que prévu

Des informations montrent que le MCAS s’active jusqu’à 4 fois plus vite que le rythme annoncé dans les documents de sécurité initiaux: 8 degrés par période de 10 secondes. À moins d’appliquer la procédure de gestion de panne du compensateur, les actions que doivent conduire les pilotes pour contrer le MCAS sont donc quasi continues.

Entraînés vers un piqué mortel, ils ne peuvent le contrer qu’en appuyant sur le bouton de trim de leur manche et dès qu’ils relâchent la pression, cela repart en piqué. Cela demande un effort musculaire intense et c’est épuisant.

Boeing 737 Max : la Federal Aviation Agency (FAA) sur la sellette

Cela fait des décennies que je suis les problèmes de sécurité du transport aérien et j’ai toujours été admiratif de deux institutions, la FAA et le NTSB (National Transport Safety Board), équivalent du BEA français), qui ont maintes fois démontré leur parfaite indépendance vis-à-vis des industriels et des politiques.

Rappelons la courageuse décision de la FAA de clouer au sol pendant des mois les Boeing 787 du fait d’incendies de batteries. Boeing a consacré 200.000 heures de travail d’ingénieurs pour résoudre ce problème.

Mais comme tous les observateurs, mon admiration est tombée et j’ai été éberlué de ne pas voir la FAA clouer au sol les Boeing 737 max, après le crash de Lion Air et ne le faire que sous la pression du monde aérien, en ajoutant 157 morts qui auraient pu, auraient dû, être évités.

La raison de cet attentisme est probablement due à la façon dont la certification du système MCAS a été établie.

Selon des informations du Seattle Times du 17 mars, qui s’appuie sur des témoignages d’anciens et d’actuels ingénieurs de Boeing, la FAA aurait fait faire en 2015, à la hâte et de façon inappropriée, le processus de certification du MCAS. La FAA aurait délégué une grande partie de la certification du 737 MAX et de son logiciel MCAS à des ingénieurs de Boeing lui-même.

Tous les avions sont systématiquement certifiés par les autorités de régulation locales, la FAA aux Etats-Unis et l’EASA pour l’Europe. Mais les performances des avions sont telles qu’il faudrait des armées d’ingénieurs aussi importantes à la FAA que chez Boeing pour pouvoir valider chaque système. Une partie de la certification est donc laissée à la charge de l’avionneur qui s’auto-contrôle. Un rapport du Government Accountability Office s’inquiétait déjà de la situation en 1993 : 70 à 75% de la certification était réalisée par l’avionneur dans les années 80 et cette proportion était montée à 95% sur le Boeing 747-400 en 1989… L’autorité de sécurité aérienne ne vérifiait alors que 5% des spécificités techniques de l’appareil. Qu’en est-il aujourd’hui ?

Selon le Wall Street Journal, le département américain des Transports (DOT) mène une enquête sur le processus d’approbation du MCAS par la FAA.

Ces informations rendent assez peu crédibles les dénégations de Boeing ci-dessous ;

« Le 737 MAX a été certifié par l’Administration fédérale de l’aviation américaine (FAA) conformément aux exigences et processus qui régissent la certification de tous les avions construits par Boeing, nouveaux modèles et variantes. La FAA a examiné la configuration finale et les paramètres ‘exploitation du système MCAS lors de la certification du Boeing 737 MAX, et conclu que ce système répondait à toutes les exigences réglementaires et de certification applicables ».

Trump nomme un nouveau patron à tête de la FAA

Donald Trump a annoncé mardi son intention de nommer Steve Dickson, un ancien pilote de chasse et pilote de ligne, à la tête de la FAA. Steve Dickson doit être nommé comme administrateur de la FAA pour une période de cinq ans et comme président du Comité des services du trafic aérien au département du Transport.

Steve Dickson, qui a pris récemment sa retraite, a une longue expérience du transport aérien puisqu’il était responsable de la sécurité et des services opérationnels au sein de la compagnie américaine Delta Airlines. Il était en outre instructeur. En tant que pilote de ligne, il a l’expérience des avions moyen-courriers. (Airbus A320, Boeing 727, 737, 757). Steve Dickson était également, au début de sa carrière, pilote sur l’avion de combat F-15.

Boeing remanie l’équipe dirigeante de l’ingénierie. Des doutes sur l’efficacité de cette mesure !

Pour le titre de mon premier document sur le crash d’Ethiopian, j’avais emprunté à Shakespeare la fameuse réplique qu’il fait dire à Hamlet « Il y a quelque chose de pourri au royaume de Danemark », et effectivement, la genèse et le suivi de cette affaire d’Ethiopian montre qu’il le royaume de Boeing est dans une bien mauvaise passe.

Je posais la question de changement des « Branquigols » qui avaient conduit cette brillante firme à un tel gâchis de 356 morts.

Mais Alléluia, on apprend que la division d’aviation commerciale de Boeing a remanié l’équipe dirigeante de l’ingénierie. John Hamilton, qui occupait les fonctions de vice-président et d’ingénieur en chef, va se concentrer uniquement sur le rôle d’ingénieur en chef, a déclaré le PDG de la division d’aviation commerciale, Kevin Mc Allister, dans un email envoyé aux employés. Lynne Hopper, jusque-là en charge de l’unité test et évaluation, est nommée vice-présidente de l’ingénierie, a-t-il ajouté.

La réorganisation va permettre à Hamilton de « focaliser toute son attention sur les enquêtes en cours sur l’accident », écrit Mc Allister, soulignant que des changements étaient nécessaires et que l’avionneur américain « dédie des ressources supplémentaires » à ces enquêtes.

Face une telle tempête, la direction de Boeing devait bien entendu afficher des conséquences chez les décisionnaires. Mais, sans être spécialiste de cette entreprise, il me semble que la dérive intellectuelle qui a conduit à mettre en service un système aussi inepte et de plus sans en informer les pilotes démontre des carences profondes, qui ne se résoudront pas par un jeu de chaises musicales. C’est le plus profond d’une doctrine qu’il faut redéfinir.

Il faut que l’État-major de Boeing affiche sans ambiguïtés sa volonté de revenir à ce qui a fait le succès de Boeing depuis 1916 : construire des avions où la décision finale sur la trajectoire doit être celle des pilotes, en leur donnant les moyens d’assumer cette mission.

Boeing et Airbus : une lutte féroce pour la suprématie sur les avions moyen-courriers

Dans cette intense compétition, on a d’un côté Airbus, avec son A320 en matériaux composites, en fly by wire et une avionique critiquable certes dans ses concept « Ziegler », que j’ai allègrement critiqué. Je m’étais réjoui de voir Boeing adopter un système donnant la décision finale au pilote. Mais il faut dire que la position d’Airbus a des marges d’évolution pour accueillir les progrès électroniques et qu’elle reste évolutive.

Airbus avait dévoilé le Neo en décembre 2010 et le succès a été immédiat avec 1256 commandes enregistrées un an plus tard. Avec son A320 NEO, Airbus a installé un avion moderne, à la pointe de la technique actuelle.

De l’autre côté de l’Atlantique, Boeing se traine avec son B737 de 1967, en acier, et commandes classiques à câbles d’acier, où l’avionique moderne ne peut se déployer à plein.

Y a-t-il eu précipitation de la part de Boeing lors du lancement du MAX ? Boeing se devait de répondre et a donc annoncé son Boeing 737 MAX en août 2011.

Une chose est certaine, dans 40 ans, l’Airbus A320 NEO pourrait terminer une carrière, semblable à celles du Concorde ou du Boeing 747. Mais qui pourrait croire qu’en 2059, Boeing pourrait encore vendre des Boeing 737 conçus un siècle plus tôt ?

Disons le : la fiabilité démontrée par le B 737 est bonne, mis à part cette catastrophe du MACS, mais ce fut au prix de quelques catastrophes de conception (gouverne de direction notamment), qui entraîna 3 crashs où j’avais eu plaisir durant dix ans à voir la combativité de la FAA et du NTSB pour faire admettre ses fautes à Boeing. La fiabilité est un élément du succès d’un avion, mais elle doit s’accompagner d’une capacité d’évolution pour rester valide et le B 737 n’a plus cette capacité.

Virage loupé vers un successeur au B 737

Quand Airbus a annoncé le lancement de l’A 320 Neo en décembre 2010, Boeing envisageait plutôt de lancer un successeur au B737 utilisant un bon nombre des technologies du B787. Cette décision aurait été judicieuse, si elle avait été prise. Pour les dirigeants de Boeing, un tel avion aurait poussé Airbus à lancer lui aussi un nouvel avion sans avoir rentabilisé l’A320 Neo. Avec ce coup d’avance, Boeing pouvait espérer rafler une part de marché significative du segment stratégique des avions moyen-courriers, qui représente près de 70% des livraisons d’avions commerciaux du monde.

Mais au lieu de cela, pendant les 5 années qui se sont écoulées entre l’annonce du A 320 NEO et sa première livraison, Boeing a mis 6 ans pour accoucher d’un MACS désastreux.

Ce n’est pas la première fois que Boeing se trouve à suivre son concurrent Airbus, à son corps défendant. Je n’oublie pas que dans les années 1980, Boeing refusait de faire disparaître le mécanicien navigant de son Boeing 747 et que ce furent des pilotes européens, dont je faisais partie, qui lui ont quasiment imposé de passer au PEQ 2, notamment des amis pilotes à Lufthansa.

Sans le A 320 remotorisé NEO, le B 737 MAX n’aurait pas vu le jour. Mais devant cette avalanche de contrats engrangés par Airbus, Boeing s’est mis à douter. Quand American Airlines, l’un de ses clients historiques, a commencé à s’intéresser à l’A 320 Neo, le groupe américain n’a plus eu le choix et décidé que le B 737 serait remotorisé lui aussi. Fin août 2011, Boeing lance le B 737 MAX, prévu pour 2017. Mais l’avance prise par Airbus ne se résorbera pas. Au contraire. Aujourd’hui, elle s’est creusée de 300 exemplaires puisque l’A 320 Neo comptabilise 6.500 ventes contre plus de 5.000 pour le B 737 MAX.

La production des B 737 continue, mais avec des problèmes de stockage

Par dérogation accordée  par la FAA, les Boeing 737 MAX peuvent reprendre les airs sans attendre les conclusions de l’enquête de l’accident d’Ethiopian Airlines. Mais sans passagers à bord. Ce sera uniquement pour aller parquer quelque part les appareils qui sortent de la chaîne d’assemblage et qui ne pourront plus être stockés sur le site de production de Renton, près de Seattle. Si Boeing a interrompu les livraisons, l’avionneur a maintenu la production dans le but d’introduire la solution à ses problèmes sur tous les avions stockés et livrer rapidement ces derniers.

Avec une cadence de production de 52 appareils par mois, l’avionneur est confronté au défi du stockage de ces avions qu’il ne peut pas livrer aux compagnies aériennes. Selon nos informations, Boeing a des solutions pour absorber deux mois de production, soit plus de 100 appareils.

Des modifications sur différentes choses

Lancé dans une course contre la montre pour éviter une longue immobilisation du 737 MAX, Boeing est en train de développer un correctif du système anti-décrochage MCAS de cet avion.

Boeing devrait présenter le correctif aux compagnies américaines clientes de cet avion (American Airlines, South West et United) ainsi qu’à leurs pilotes à Renton, dans l’État de Washington (nord-ouest) où est assemblé le 737 MAX. Les pilotes d’American Airlines, United et de SouthWest devaient tester le 23 mars sur simulateurs de vol les modifications apportées au logiciel, ont expliqué ces sources.

D’autres changements (manuels de bord et de formation des pilotes) seront effectués par Boeing. Interrogée sur la durée que pourrait prendre le processus de certification une fois le correctif aux mains des autorités, cette source a dit que rien n’avait encore été décidé. La FAA n’a pas souhaité commenter.

Boeing va s’occuper de la formation des pilotes et est en train d’en organiser le calendrier avec les différentes compagnies aériennes clientes du 737 MAX, a assuré l’entreprise. Les coûts de cette formation et la facture du développement du correctif du logiciel MCAS seront à la charge du constructeur aéronautique, a-t-elle encore dit.

Quelles solutions techniques pour prévenir un nouvel accident ?

1°) Indicateur d’angle d’attaque

Certaines compagnies utilisant l’avion, comme Southwest, ont décidé d’ajouter un indicateur de l’angle d’attaque pour permettre de détecter rapidement un problème, et ce dès les semaines qui ont suivi le premier accident de l’appareil. La formation complémentaire proposée par Boeing ne semblait déjà pas être suffisante pour tout le monde.

2°) Un dispositif lumineux d’alerte

Boeing nous informe que les B 737 MAX seront désormais tous équipés d’un signal d’alerte lumineux, pour avertir de tout dysfonctionnement du système anti-décrochage MCAS.

Cette fonctionnalité, qui était jusqu’à présent optionnelle, va devenir partie intégrante de l’avion. C’est une des modifications que Boeing va présenter aux autorités américaines ainsi qu’aux compagnies clientes dans les prochains jours.

Elle a par ailleurs indiqué que ni le 737 MAX 8 de la compagnie indonésienne Lion Air ni celui d’Ethiopian Airlines, qui s’est écrasé le 10 mars, faisant 157 morts, n’étaient équipés d’un tel signal.

American Airlines, qui exploite 24 appareils 737 MAX 8, avait, elle, acheté l’option, anticipant de potentiels désaccords entre les systèmes de l’avion, a indiqué à l’AFP une source interne. Idem pour Southwest, plus grosse cliente de cet avion, qui a même rajouté en début d’année une option supplémentaire visant à activer le Primary Flight Display (PFD), qui rassemble tous les paramètres nécessaires au pilotage, assure une porte-parole.

Si la FAA n’avait pas estimé que ce signal était obligatoire jusqu’en début de mois, les experts jugent qu’il est important pour la sécurité d’un vol. « Les instruments comme des signaux lumineux d’alerte devraient être la norme parce qu’il est important, pour les pilotes, de savoir quand les systèmes sont en désaccord l’un avec l’autre », avance Scott Hamilton, expert au cabinet Leeham Company. « Il y a eu manifestement un excès de confiance dans la transition du 737 NG vers le MAX. Boeing a sous-estimé les changements nécessaires (…), sous-estimé les compagnies clientes qui veulent faire des économies à tous les niveaux opérationnels », ajoute un autre expert aéronautique sous couvert de l’anonymat.

Le signal d’alerte est appelé « disagree light » dans le langage de Boeing. Il était jusqu’ici payant pour toute compagnie aérienne intéressée mais sera désormais gratuit. Il s’enclencherait en cas d’informations erronées transmises par une ou deux sondes d’incidence (« Angle of attack »- AOA) au système de stabilisation MCAS. Ce système mesure l’angle d’attaque et met l’avion en piqué pour lui permettre de reprendre de la vitesse et de s’éloigner du risque de décrochage fatal.

La compagnie Garuda annule sa commande de 49 avions

« Nous avons envoyé une lettre à Boeing demandant l’annulation de la commande », « les passagers de Garuda ont perdu confiance » dans le 737 MAX et ne veulent pas voler sur cet avion, a déclaré à l’AFP Ikhsan Rosan, porte-parole de la compagnie indonésienne. Il a précisé que Garuda avait commandés 49 avions pour une valeur totale de 4,9 milliards de dollars au prix catalogue datant de l’annonce de la commande en 2014.

Une délégation de Boeing devrait se rendre en Indonésie la semaine prochaine pour discuter de cette annulation, a-t-il précisé. Garuda discute aussi avec Boeing de la question de savoir si la compagnie rendra l’appareil qu’elle a déjà reçu, a indiqué le porte-parole. La compagnie avait déjà versé 26 millions de dollars environ à Boeing. Le PDG de Garuda I Gusti Ngurah Ashkara Danadiputra a déclaré récemment à Detik, un média d’information indonésien, que la compagnie envisagerait d’opter pour une autre version du 737.

Pertes financières lourdes attendues chez Boeing

Depuis la tragédie d’Ethiopian Airlines, la pression s’est intensifiée sur Boeing. En Bourse, le cours a perdu près de 12% depuis l’accident d’Ethiopian et plus de 28 milliards de dollars de capitalisation boursière se sont évaporés. L’image du constructeur, qui fabrique également des avions de combat et des équipements spatiaux, a été sérieusement écornée.

C’est en milliards de dollars que vont se mesurer l’impact sur les comptes de Boeing des reports de livraisons, des frais d’immobilisation et de modifications des appareils et les indemnités à verser aux compagnies. Les impacts industriels interviennent à plusieurs niveaux.

Si les livraisons sont suspendues, Boeing continue la production des B 737 Max, ce qui est une bonne nouvelle pour l’ensemble de l’industrie aéronautique mondiale associée au programme comme sous-traitants. Ainsi la moitié des moteurs CFM-Leap vient de Safran motors (ex-SNECMA) en France. Mais de nombreuses pièces sont fournies par une cinquantaine d’autres entreprises françaises. Boeing continuera donc à être livré, mais devra honorer les factures correspondantes sans toucher le produit des ventes, en sachant qu’un Boeing 737 MAX s’affiche à 121 millions de dollars au tarif catalogue.

Mais de gros soucis logistiques vont vite apparaître faute d’espace au sol pour stocker les B 737 MAX dans la région de Seattle. Dans la trésorerie, chaque mois, il manquera près de 7 milliards de dollars.

Pas d’avion de remplacement

Environ 370 Boeing 737 Max ont déjà été livrés. Les compagnies aériennes continuent à payer les loyers s’ils les ont acquis en leasing, ou les frais bancaires. Il faut compter en moyenne 150 000 dollars par mois, un montant que les compagnies aériennes vont demander à Boeing d’assumer.

Airbus est aux taquets de production et ne pourra compenser le manque de Boeing.

Norwegian a été la première à réagir, avec 17 appareils en service. Cela ne devrait pas améliorer la situation financière du géant américain. Outre les coûts de possession, les transporteurs ne vont pas manquer d’évoquer les pertes d’exploitation. Dans le marché aérien, on considère que deux commandes sur trois permettent de développer des lignes ou des fréquences. Le dernier tiers concerne le renouvellement de la flotte par des avions plus performants. Dans ce cas, Boeing sera sollicité pour assurer la différence. Facteur supplémentaire, le marché offre très peu d’avions de location et sortir ceux qui sont stockés prend du temps.

Selon Boeing, l’immobilisation sera courte, de l’ordre de quelques semaines, et les B 737 Max seront remis en service en avril. Plusieurs experts sont sceptiques compte tenu des contraintes de la certification et de la mise à niveau des 370 appareils dispersés dans le monde.

Avec l’aimable autorisation de Christian Roger