Le 13 mars 2016, le BEA (Bureau d’Enquêtes et Analyses) a publié le rapport final du crash survenu le 24 mars 2015 au vol 4U9525 de Germanwings, qui effectuait le vol Barcelone-Dusseldorf avec 144 passagers, 2 pilotes et 4 PNC.
Ce rapport de 122 pages du BEA fournit beaucoup d’informations, mas assez indigestes et je vous propose donc une quintessence.
Merci aux USA pour l’information rapide sur la raison du crash
Le rapport final du BEA dissimule le quiproquo qui s’est créé par la tentative de dissimulation de la vérité par le BEA et que j’ai relatée dans mon document du 27 mars 2015 sur mon blog.
Rémi Jouty, Directeur du BEA, déclarait le lendemain du crash, lors d’une conférence de presse au Bourget, que son équipe avait réussi à écouter le fichier audio de la « boîte noire », en l’occurrence le CVR (Cockpit Voice Recorder), qui enregistre tous les sons au cockpit, les communications entre les pilotes ainsi que celles du contrôle aérien.
Il a ajouté que « l’avion s’était engagé dans une descente au pilote automatique », ce qui n’était pas un scoop pour tous les pilotes de ligne, qui pouvaient déjà déduire ce fait de l’étude de la trajectoire radar. Il affirmait également « qu’il était beaucoup trop tôt pour tirer la moindre conclusion sur ce qui s’est passé », alors qu’il disposait du contenu du CVR et qu’il connaissait parfaitement la raison essentielle de ce crash.
Il est vraisemblable que le Gouvernement, qui a autorité sur le BEA, avait été effrayé d’apprendre qu’il s’agissait d’un crash suicidaire et a pensé aussitôt aux conséquences qui pourraient en résulter sur les élections départementales du Dimanche 29 mars, 5 jours après le crash, s’il s’avérait que ce drame avait une origine de terrorisme islamique. Il était donc jugé bon de décaler au moins à la semaine suivante les raisons de ce crash.
La vérité connue immédiatement, vous la devez à « l’indiscrétion d’une personne liée à l’enquête dans le milieu militaire », qui s’est confiée au journal le New York Times le mercredi 25, lendemain de l’accident. Ce journal a publié à 23h05 (heure de Paris) l’information capitale « que l’un des pilotes a quitté le cockpit et n’a pu y retourner avant la chute de l’avion ». Vous remarquerez le laconisme et l’imprécision de cette information, parfaitement voulu, alors que la réalité leur était connue ! En fait, on peut se demander si l’indiscrétion n’a pas pour origine une écoute des « grandes oreilles » de la NSA (National Security Agency). Devant la décision de silence du BEA-Gouvernement, qui savaient que c’était un crash suicidaire qui pouvait être provoqué avec un objectif terroriste, les USA ont estimé nécessaire de diffuser cette information, pour que le monde aéronautique mondial prenne des éventuelles précautions, alors que le Gouvernement Français s’apprêtait à masquer la raison du crash pour une durée indéterminée pour des raisons politiciennes.
Au passage, je souligne ce jacobinisme bien franchouillard, qui fait que le BEA est à la botte du Gouvernement, sur le plan budgétaire, organisation et fonctionnement. Quel contraste avec le NTSB américain, (National Transport Safety Board), qui est rigoureusement indépendant et qui en a apporté bien des fois la preuve. Le NTSB ne rend compte qu’au Congrès américain.
C’est le Procureur de la République de Marseille, qui donnera l’information officielle en France sur l’aspect suicidaire du crash, ulcéré d’avoir eu cette information par la presse américaine, alors que ses prérogatives auraient exigé qu’il soit informé par le BEA !
Le 7 avril 2015, j’ai publié sur ce blog, avec les éléments dont je disposais, une analyse à laquelle le rapport final apporte quelques compléments, que nous allons développer et commenter dans le présent article.
Anomalie durant le vol précédent
Durant le vol précédent le crash, sur le trajet Dusseldorf-Barcelone, durant une absence de 4 minutes 30 du CDB, probablement parti aux toilettes, le copilote (OPL= Officier Pilote de Ligne) avait effectué une descente demandée par le contrôle aérien du niveau 370 vers le niveau 210. Durant cette descente, il a manipulé quatre fois le sélecteur d’altitude du Pilote Automatique pour l’amener à 100 pieds. Ces manœuvres successives étaient insolites, puisqu’il aurait dû normalement programmer le sélecteur d’altitude sur 21 000 pieds, et apparaissent comme une répétition de la procédure de « tueur de masse » qu’il utilisera sur le vol suivant. Elles seront sans effet sur la descente effectuée et prendront fin au retour de CDB dans le cockpit et sont donc passées inaperçues.
Mais ces manipulations montrent à l’évidence que la décision de « planter » l’avion était déjà dans la tête du copilote. D’autres éléments laissent à penser que cette décision était prise plusieurs jours auparavant (contenu de l’ordinateur du copilote Andreas Lubitz)
Déroulement du vol Barcelone-Dusseldorf
09h.00.54 : Le 24 mars 2015, le A320 de Germanwings décolle de Barcelone pour Dusseldorf.
Vers 09h15, l’OPL prend son petit déjeuner et cela apparait sur le CVR (interruption du bruit de respiration, car le micro a été écarté de la bouche pour le repas). Donnée qui interroge, sur la détermination du copilote à passer à l’acte irréparable ! Selon toute vraisemblance, sa décision suicidaire était bien prise, mais il n’était pas sûr que le CDB quitterait le cockpit sur ce vol. Alors, puisqu’il avait faim….. !!
09h.27.20 = mise en palier à 38.000 pieds.
09h.30.24 = le CDB quitte le poste et se rend aux toilettes arrière de l’avion, car les toilettes avant sont HS sur ce vol.
09h.30.53 = Lubitz a pris sa décision funeste. 29 secondes après le départ du CDB, l’OPL modifie l’altitude à tenir par le pilote automatique, qui passe de 38 000 à 100 pieds. La poussée passe sur ralenti et l’avion commence à descendre. Le contrôle aérien essaye par 3 fois de contacter l’avion, sans réponse.
09h.34.31 = signal sonore de demande d’accès au cockpit, vraisemblablement par le CDB, suivi par 4 autres demandes.
09h.39.30 à 09h.40.28 = coups violents sur la porte du cockpit et multiples demandes du CDB d’ouvrir la porte du cockpit.
09h.40.41 =Alarme du GPWS (Ground Proximity Warning System) “Terrain, Terrain, Pull Up, Pull Up ».
09h.41.06 = Collision avec la montagne et fin du CVR. Dans un spectacle d’une infinie désolation, l’avion se pulvérise en des milliers de morceaux sur 30 000 m². 150 personnes, dont le criminel de masse viennent de perdre la vie. Pour donner un aperçu de la violence du choc, un expert a calculé en consultant les débris que lors de l’impact, en 1/25 de seconde, l’arrière de l’avion s’est confondu avec l’avant !
Les enregistreurs de vol
Ont été trouvés rapidement, très abîmés, de façon très spectaculaire, mais les cartes mémoires étaient exploitables. Le FDR (Flight Data Recorder) surveille environ 600 paramètres.
Données sur les pilotes
Commandant de bord
Issu de l’école de Lufthansa commencée en 2001, il a 6 763 heures de vol, dont 3 820 sur A320, dont 259 comme CDB chez Germanwings depuis mai 2014.
Copilote
Sélectionné à l’école Lufthansa en septembre 2008. Formation interrompue en novembre 2008 pour raisons médicales (dépression) et reprise en août 2009. Brevet théorique de pilote de ligne en octobre 2010.
Formation pilote avion à l’école de Lufthansa à Phoenix (USA), de novembre 2010 à mars 2011.
Steward Lufthansa de juin 2011 à septembre 2013.
Qualification A320 de septembre à décembre 2013 où il entre chez Germanwings, qui le nomme pilote en juin 2014.
Jugé au-dessus des standards et ses instructeurs n’ont pas remarqué de comportement particulier.
Le copilote avait dû payer 60 000€ représentant sa part du coût total de 150 000€ de sa formation à la Lufthansa. Pour ce faire, il avait souscrit un emprunt d’environ 41 000€. Une assurance perte de licence avait été contractée par Germanwings et aurait assuré au copilote un versement ponctuel de 58 799€ dans le cas où il serait devenu définitivement inapte à voler au cours des cinq premières années de son contrat.
Ce type d’assurance est contracté pour tous les pilotes de Lufthansa
Verrouillage de la porte du cockpit
Description du système
Ce dispositif a joué un rôle déterminant dans le crash et le BEA donne les précisions nécessaires.
La porte est composée d’une structure composite de type « sandwich » constituée de feuilles de fibres tissées enveloppant une âme en structure « nid d’abeille ». Les feuilles de fibres externes sont conçues pour assurer un blindage à l’épreuve des balles.
Trois verrous commandés électriquement permettent d’assurer le verrouillage de la porte dès qu’elle est fermée. Un système de poignée tournante sur la porte permet mécaniquement de la déverrouiller depuis le poste de pilotage.
Le système de verrouillage de la porte permet de contrôler électriquement le verrouillage et le déverrouillage de cette porte.
Il se compose principalement des éléments suivants :
– Un clavier à 12 touches. Deux diodes, verte et rouge, sont présentes sur ce clavier.
– Un interrupteur à trois positions, Un ressort de rappel maintient l’interrupteur sur la position NORM. Une action manuelle permet de sélectionner la position UNLOCK ou LOCK. Un indicateur lumineux est aussi présent à côté de cet interrupteur avec les mentions OPEN et FAULT.
– Une unité de contrôle (CKPT DOOR CONT) localisée sur le panneau supérieur du poste de pilotage.
– Un buzzer, localisé dans le poste de pilotage sur le panneau supérieur, qui émet un signal sonore.
Afin de demander l’accès en poste de pilotage depuis le compartiment passager, le code d’accès normal doit être saisi sur le clavier numérique. Un signal sonore d’une seconde émis par le buzzer retentit dans le poste de pilotage pour indiquer à l’équipage que quelqu’un souhaite entrer. Les pilotes peuvent alors consulter leur écran de surveillance.
- S’ils sélectionnent et maintiennent l’interrupteur en position UNLOCK, la porte se déverrouille. Le signal sonore s’arrête. La diode verte s’illumine de manière continue sur le clavier numérique afin d’indiquer le déverrouillage de la porte. Il faut alors la pousser pour qu’elle s’ouvre. Un aimant en poste de pilotage permet de maintenir la porte en position ouverte.
- S’ils sélectionnent la position LOCK, la porte est maintenue verrouillée. Le signal sonore s’arrête. La diode rouge s’illumine de manière continue sur le clavier numérique pour indiquer un verrouillage volontaire. À tout instant, l’équipage au poste de pilotage peut annuler ce verrouillage en plaçant l’interrupteur en position UNLOCK. La porte se déverrouille alors immédiatement.
- En l’absence d’action sur l’interrupteur, après l’avoir placé sur LOCK, la porte reste verrouillée et c’est ce qui s’est passé durant le crash. Aucune diode ne s’allume sur le clavier numérique. Le signal sonore s’arrête après une seconde.
Considérations sur cet accès limité au cockpit
Après les attentats du 11 septembre 2001, plusieurs mesures ont été prises afin de réduire le risque que des personnes non-autorisées puissent entrer dans le poste de pilotage. Des systèmes renforcés de verrouillage de la porte du poste de pilotage ont été rendus obligatoires aux niveaux international et européen. La grande majorité des avions de transport de passagers sont conformes à l’ensemble des règlements actuels.
Ce renforcement des portes des postes de pilotage a été motivé en faisant l’hypothèse que la menace à la sécurité publique provenait de l’extérieur du poste de pilotage. Le consensus mondial était donc que la sûreté serait améliorée en empêchant des individus d’entrer dans le poste de pilotage. Une menace potentielle pour la sûreté provenant de l’intérieur du poste de pilotage n’a pas été pleinement prise en compte. Le risque d’une attaque terroriste a été considéré comme plus menaçant que le suicide d’un pilote.
Deux personnes en permanence dans le cockpit : une fausse bonne idée !
Peu après l’accident, l’EASA (instance européenne sur l’aviation) a publié une recommandation aux compagnies aériennes pour qu’elles s’assurent qu’au moins deux membres d’équipage, dont au moins un pilote qualifié, soient dans le poste de pilotage tout le temps du vol, afin de traiter les risques associés au fait que des membres équipage de conduite quittent le poste de pilotage pendant des phases de vol non critiques.
La règle dite des « 2 personnes dans le poste de pilotage » devrait théoriquement permettre à un agent de bord formé de déverrouiller la porte de l’intérieur du cockpit dans le cas d’une situation d’urgence comme celle vécue lors de l’accident. En outre, cette règle signifie qu’une personne est physiquement présente à côté d’un pilote qui pourrait vouloir se suicider, ce qui pourrait contribuer à briser la construction cognitive de la personne suicidaire, et par conséquent empêcher le suicide.
Cependant, les accidents précédents de même nature montrent que :
- En novembre 2013, en Namibie, sur un ERJ 190, au niveau 380, l’OPL quitte le poste et le CDB verrouille la porte, reproduisant exactement le schéma de Germanwings : 33 morts
- En octobre 1999, un B767 d’Egyptair est au FL 330 sur l’Atlantique. Le CDB quitte le cockpit et l’OPL coupe les deux moteurs. Le CDB revient et tente de reprendre le contrôle de l’avion, mais l’OPL continue à commander un piqué, jusqu’à l’impact : 217 morts. Raisons de l’OPL : inconnues.
- En décembre 1997, un B737 de Silkair se trouve au FL 350. Les enregistreurs cessent de fonctionner l’un après l’autre et l’avion descend jusqu’au crash sans aucun message. 104 morts. Aucun problème technique ne justifie l’accident.
- En aout 1994, un B737 d’Air Maroc voit le CDB débrayer le PA et piquer vers le sol sans que l’OPL arrive à le contrer. 44 morts.
- En février 1982, sur un DC8 de Japan Airlines en finale sur Tokyo, le CDB pousse sur le manche et l’OPL n’arrive pas à le contrer, jusqu’à l’impact en mer à 500m de la piste. 24 morts. Schizophrénie du CDB.
La solution d’une deuxième personne au poste n’est donc pas la panacée. D’autre part, qui peut dire que cette deuxième personne ne serait pas justement à l’origine d’un éventuel crash kamikaze, ce qui est très mode !!
Autres solutions de protection contre le renouvellement du cas Germanwings
Plusieurs nouveaux modèles de portes de poste de pilotage pourraient être imaginés pour améliorer la sécurité, en permettant le déverrouillage de la porte de l’extérieur du poste de pilotage, même si le(s) pilote(s) à l’intérieur souhaite(nt) bloquer l’accès, en particulier :
- Utilisation d’empreintes digitales préenregistrées avant le départ du vol, permettant aux pilotes d’accéder au poste de pilotage en cas d’urgence.
- Utilisation de clés situées dans le poste de pilotage pour ouvrir la porte depuis le compartiment passagers. Lorsque l’un des pilotes sort, il prend une clé avec lui.
- Déplacement de la porte blindée du poste de pilotage à l’arrière des toilettes pour inclure les toilettes dans la zone du poste de pilotage. Cela permettrait à l’un des pilotes d’accéder aux toilettes tout en empêchant les personnes non autorisées d’accéder au poste de pilotage. Mais cela éliminerait l’une des toilettes à l’usage des passagers.
Toutefois, ces exemples sont tous au détriment de la sûreté ou impliquent un coût supplémentaire avec peu ou pas de bénéfice supplémentaire en termes de sûreté. Le risque d’attaques illicites en vol étant considéré plus menaçant que le scénario de cet accident, le BEA n’a formulé aucune recommandation de sécurité concernant la modification de la conception des portes de poste de pilotage. Pour ma part, je pense toutefois que certaines des suggestions ci-dessus pourraient être étudiées, notamment la solution « clé ».
État médical de l’OPL Andreas Lubitz
En août 2008, ce pilote a commencé à souffrir d’un épisode dépressif grave sans symptômes psychotiques. Au cours de cette dépression, il avait des idées suicidaires et il a conclu des « pactes anti-suicide » avec son psychiatre. Il a été hospitalisé et suivi un traitement médicamenteux antidépressif entre janvier et juillet 2009 et suivi un traitement psychothérapeutique de janvier 2009 à octobre 2009. Son psychiatre a déclaré que le copilote avait complètement récupéré en juillet 2009.
Le 28 juillet 2009, son aptitude pilote est accordée avec une réserve indiquant « qu’elle deviendrait non valide en cas de rechute dépressive. »
En juillet 2010, la FAA accorde un certificat médical précisant « qu’en raison des antécédents de dépression réactionnelle, l’exploitation d’un aéronef est interdite en cas d’apparition de nouveaux symptômes ou d’évolutions défavorables ou lorsque des médicaments et/ou un traitement sont nécessaires »
Conformément aux règles internationales, entre 2009 et 2014, l’aptitude de l’OPL est renouvelée chaque année par le service médical de Lufthansa, avec la réserve de la dérogation accordée en juillet 2009.
Tous les examinateurs du Centre aéromédical (AeMC) de la Lufthansa qui ont examiné le copilote pour le renouvellement du certificat médical de classe 1 étaient au courant de la dérogation dont il faisait l’objet. Ils ont tous évalué son aptitude psychologique et psychiatrique par des discussions et l’observation du comportement. Aucune des réponses fournies par le copilote n’a soulevé d’inquiétude chez les examinateurs aéromédicaux à propos de troubles névrotiques, mentaux, comportementaux, de la personnalité ou de l’humeur, qui auraient nécessité une évaluation psychiatrique plus approfondie. Lors de l’enquête post-crash, les examinateurs n’ont pas pu interroger les médecins privés détectés, qui se sont tous réfugiés dans l’obligation du secret médical.
De décembre 2014 jusqu’au crash, Lubitz va rencontrer 18 fois des médecins privés, se plaignant notamment de troubles de la vision, dont il craignait qu’elle rende son aptitude pilote invalide. Les médecins concluent tous à une absence de raison organique, sans en référer au service médical de Germanwings (secret médical).
Le 10 mars 2015, un médecin privé oriente Lubitz vers un traitement en hôpital psychiatrique.
Entre le 17 février 2015 et le jour du crash du 24 mars, 5 arrêts de travail sont prononcés par des médecins privés et aucun d’entre eux n’est transmis à Germanwings par Andreas Lubitz, ni, bien entendu, par les médecins privés.
Des experts consultés par le BEA ont admis que les informations disponibles sont compatibles avec un épisode dépressif psychotique entre décembre 2014 et l’accident.
L’examen post-mortem du copilote a montré la présence de deux antidépresseurs et de somnifère.
Faut-il laisser voler des pilotes de ligne atteints de troubles mentaux ?
Question épineuse à laquelle, nous allons essayer de répondre avec un seul à priori, celui de la finalité de défendre la sécurité des vols des passagers comme celle des équipages.
Au sujet de l’auto déclaration d’un trouble par le pilote lui-même
Le règlement de l’UE Part-MED indique que si, entre deux examens médicaux, un pilote souffre d’une diminution de son aptitude médicale ou prend des médicaments prescrits ou non qui sont susceptibles d’avoir un impact sur la sécurité des vols, il doit demander l’avis d’un AME (Service médical agréé), qui décidera s’il est apte ou non à reprendre ses vols.
Lubitz ne l’a pas fait et un grand nombre de pilotes répugnerait à cette déclaration qui les mettrait sur la touche et donc dissimulent un trouble éventuel.
Certaines autorités de régulation de l’aviation adoptent une autre stratégie et agissent sur les critères d’aptitude. Elles permettent aux pilotes sous antidépresseurs de voler sous certaines conditions. Des programmes de ce type existent en Australie, au Royaume-Uni, au Canada et aux États-Unis. Les modalités diffèrent selon les pays, mais toutes comprennent des évaluations médicales spécifiques, une liste de médicaments acceptés (parmi lesquels se trouvent des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, désignés ISRS), des examens cliniques et des exigences en matière de stabilité mentale avant d’autoriser la reprise des vols.
Des études ont montré que l’existence de programmes permettant aux pilotes de prendre des antidépresseurs, dans des conditions spécifiques et dans le cadre d’une surveillance médicale étroite, est bénéfique pour la sécurité des vols. Cela contrecarre le fait que des pilotes puissent choisir de voler en étant dépressifs, avec ou sans médicament. En autorisant des médicaments contrôlés, les pilotes peuvent bénéficier d’un suivi médical plus rapproché. Cela peut également renforcer l’auto-déclaration en permettant aux pilotes de déclarer leur dépression sans crainte d’être interdit de vol pour un temps excessivement long.
Il faut distinguer de façon claire ce qui appartient aux troubles psychotiques de ceux qui relèvent de troubles dépressifs.
Troubles psychotiques et pilotes de ligne
Un trouble psychotique, ou psychose, se caractérise par une perte de contact avec la réalité, prenant la forme de délires, hallucinations ou troubles de la pensée. Cet état peut être chronique, intermittent ou faire l’objet d’un épisode unique. Il peut également se présenter sous la forme de symptômes accompagnant d’autres affections psychiatriques, y compris, sans toutefois s’y limiter, un trouble bipolaire (trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques par exemple), une dépression majeure (dépression majeure avec caractéristiques psychotiques par exemple) ou un trouble limite de la personnalité (dit « borderline »).
Des études très approfondies ont été menées aux USA par l’AsMA (Aerospace Medical Association), organisation professionnelle internationale, dont le siège est aux États-Unis. Elle compte parmi ses membres 2 500 médecins, infirmières et scientifiques engagés dans la pratique clinique de la médecine aérospatiale et les activités connexes de recherche et de formation. L’un de ses objectifs est de représenter la discipline de la médecine aérospatiale auprès d’organisations professionnelles, commerciales et gouvernementales et à préconiser des politiques et des normes.
Les experts l’AsMA ont publié des recommandations en septembre 2012, avec une mise à jour en septembre 2015, après l’accident de Germanwings. Elles notaient qu’une maladie mentale grave sous forme de psychose aiguë était relativement rare, et que son apparition était difficile à prévoir.
Selon l’AsMA, les patients atteints de psychoses ne doivent pas faire partie du personnel navigant en raison des récidives imprévisibles d’épisodes psychotiques, ainsi que des effets secondaires des médicaments antipsychotiques.
La plupart des experts estiment que la mise en place d’évaluations psychiatriques approfondies de l’ensemble des pilotes dans le cadre des évaluations aéromédicales de routine ne serait ni efficace ni rentable. Cela risquerait d’entraîner des situations où des pilotes parfaitement aptes à voler ne pourraient exercer les privilèges de leur licence pendant de longues périodes en attendant de longues et inutiles vérifications psychiatriques.
Selon les données post-mortem accessibles, l’OPL Lubitz était atteint de psychose et aurait donc dû être interdit de vol, mais encore eut-il fallu que son employeur en soit informé, ce qui n’était pas le cas du fait du secret médical adopté par les médecins privés allemands qu’il a contacté.
Troubles dépressifs et pilotes de ligne
Les troubles dépressifs et les médicaments utilisés pour traiter la dépression entraînent généralement une inaptitude médicale pour les pilotes. Dans le monde, les autorités de l’aviation n’ont pas adopté une approche unifiée quant aux conséquences que l’utilisation d’antidépresseurs spécifiques et/ou le recours à une psychothérapie peuvent avoir sur le certificat médical d’un pilote. Certaines autorités de tutelle permettent au personnel navigant prenant des antidépresseurs spécifiques, comme un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), de voler, avec cependant un suivi médical strict obligatoire.
En 2004, l’AsMA a pris position en faveur d’un réexamen des politiques d’interdiction absolue visant les pilotes qui volent et prennent des antidépresseurs. À cette époque, les autorités canadiennes et australiennes avaient déjà mis en place des programmes spécifiques, mais les États-Unis ne l’avaient pas encore fait.
La proposition reposait principalement sur les éléments suivants : « Il est établi que des pilotes professionnels refusent des médicaments antidépresseurs et continuent à voler sans suivre de traitement approprié à leur état de santé, car ils seraient interdits de vol. Il est établi qu’un nombre important de pilotes professionnels prennent des ISRS et continuent de voler sans en informer la FAA ».
À titre d’exemple, l’association AsMA, spécialisée dans la médecine pilote avait reçu 1 200 appels de pilotes entre 1992 et 1997, présentant des signes de dépression clinique et auxquels leurs médecins avaient conseillé de prendre des médicaments antidépresseurs. Ces pilotes avaient appelé l’AsMA pour discuter des implications aéromédicales de leur situation. Sur les 1 200 pilotes, environ 60 % ont déclaré à l’AsMA qu’ils refuseraient des médicaments et continueraient à voler. Environ 15 % ont fait part de leur intention de prendre les médicaments et de poursuivre leurs fonctions de pilote sans en informer la FAA. Et les 25 % restants ont déclaré qu’ils prendraient un congé maladie, suivraient le traitement recommandé et reprendrait le travail lorsqu’ils y seraient autorisés sur le plan aéromédical. Du fait que les données ne portaient que sur les pilotes ayant téléphoné pour obtenir des informations, l’AsMA a souligné que le nombre de pilotes dépressifs et non traités (ou traités sans surveillance aéromédicale) a sans doute été sous-estimé.
L’AsMA fait valoir que « l’expérience canadienne et australienne montre que certains pilotes ayant des symptômes dépressifs contrôlés par des médicaments antidépresseurs (et faisant l’objet d’un suivi rigoureux par des psychiatres compétents) peuvent voler en toute sécurité».
Ceci a été souligné dans une étude sur 10 ans de données australiennes concernant l’utilisation d’antidépresseurs et la sécurité dans l’aviation civile. Les autorités de certification médicale de l’aviation australienne ont commencé à autoriser l’utilisation d’antidépresseurs par le personnel navigant en 1987. Le but de l’étude était d’identifier les problèmes de sécurité significatifs liés à cette utilisation de médicaments antidépresseurs. L’étude a porté sur un groupe de 481 titulaires de certificats médicaux de l’aviation australienne auxquels ont été prescrits des antidépresseurs de janvier 1993 à juin 2004 et sur un groupe témoin.
Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été trouvée dans l’ensemble des analyses :
- 18 accidents pour le groupe avec antidépresseurs contre 15 pour le groupe témoin.
- 113 incidents pour le groupe avec antidépresseurs contre 131 pour le groupe témoin.
En 2012, l’AsMAa dressé un inventaire de différentes politiques (australienne, canadienne et américaine). Les auteurs ont comparé les différentes réglementations et constaté que les protocoles diffèrent selon les pays en termes de médicaments acceptés, de psychothérapie et d’exigences de stabilité des symptômes avant la reprise des vols, mais tous reposent sur un suivi médical rigoureux et de leur prise de médicaments.
Position de l’OACI sur les aptitudes médicales des pilotes de ligne
« Il est recommandé qu’un candidat qui souffre de dépression et qui est traité par antidépresseurs soit déclaré inapte, à moins que l’évaluateur médical, en possession de tous les détails du cas en question, estime que l’état du candidat ne risque pas de l’empêcher d’exercer avec sécurité les privilèges de sa licence et de ses qualifications ».
Pour la prise de médicaments par des pilotes traités par anti dépresseurs, l’OACI recommande notamment :
- a) le candidat devrait être suivi par un médecin expérimenté dans la prise en charge de la dépression.
- b) Le candidat devrait :
– être stabilisé en prenant une dose établie et appropriée de médicaments pendant au moins quatre semaines avant de reprendre ses fonctions de pilote et ne présenter que des effets secondaires minimes, acceptables.
– être soumis à des examens cliniques révisionnels réguliers par le médecin, qui enverra des rapports de suivi à la section médicale du Service de délivrance des licences.
– ne requérir aucun autre traitement médicamenteux psychotrope.
– prouver que les symptômes de dépression sont bien maîtrisés, sans indice de retard psychomoteur.
– n’avoir aucune idée ou intention suicidaire.
– n’avoir aucun antécédent de symptômes psychotiques.
– avoir résolu tout facteur significatif ayant entraîné la dépression.
Certification médicale des licences pilotes en France
Environ 17 000 certificats médicaux de classe 1 sont émis, prorogés ou renouvelés chaque année en France, et environ 380 candidats de classe 1 sont déclarés inaptes chaque année.
En France, aucun centre médical PN n’a jamais délivré de certificat médical à un pilote ayant déclaré l’utilisation de médicaments antidépresseurs.
Certification médicale des licences pilotes en Allemagne
L’autorité en charge de la surveillance de l’aviation civile en Allemagne est la Luftahrt‑Bundesamt (LBA). Ses fonctions comprennent la surveillance de la certification médicale des pilotes de ligne.
Une fois agréés par la LBA, les centres aéromédicaux et experts aéromédicaux sont autorisés à délivrer des Certificats médicaux de classe 1. Le centre aéromédical Lufthansa est un centre aéromédical agréé.
Si le candidat est déclaré inapte, il peut demander une contre-expertise à un autre centre agréé
Les rapports des constatations médicales et les certificats émis sur cette base doivent être transmis à l’autorité de délivrance des licences d’une manière rendant impossible toute corrélation entre le rapport médical et la personne à qui il a été délivré.
Le secret médical et les licences de pilotes de ligne
Fait indiscutable : L’accident de Germanwings n’aurait pas eu lieu si les médecins privés qui avaient détecté les éléments pathologiques qui auraient dû interdire Lubitz de vol en avaient informé la compagnie aérienne et au moins 149 personnes n’auraient pas perdu la vie.
Nous allons examiner pourquoi cette situation qu’on peut considérer comme inadaptée (euphémisme !) a existé et voir ce qui pourrait être fait pour que soient satisfait l’absolue nécessité de protéger les vies des gens qui volent, sans perdre de vue, autant que faire se peut, des considérations éthiques de protection de la vie privée des pilotes.
Dans le cas de Lubitz, contrairement à l’analyse du BEA, je pense que les médecins privés allemands qui l’ont examiné auraient pu se défaire du secret médical, s’ils l’avaient voulu.
D’après le code pénal allemand, la violation du secret médical a des conséquences pénales et contient des dispositions spécifiques permettant de sanctionner les médecins qui violent le secret médical, avec notamment des conséquences professionnelles et une peine d’emprisonnement pouvant aller jusqu’à un an.
Mais il existe des exceptions à ce secret médical. Le médecin a le droit de transmettre des informations si le patient donne son consentement explicite ou implicite. En l’absence de consentement à la divulgation, il existe des exceptions permettant de divulguer les données d’un patient à des tiers. Le code pénal allemand contient des dispositions très générales indiquant que « toute personne qui agit aux fins d’écarter un danger imminent n’agit pas illégalement, si l’acte commis est un moyen adéquat d’écarter le danger et si l’intérêt protégé l’emporte largement sur l’intérêt lésé. »
En conséquence, en supposant une situation où un pilote professionnel présente des symptômes de troubles psychotiques qui constituent un « danger imminent », il était possible, d’empêcher le copilote de voler en le signalant aux autorités de l’aviation, qui par conséquent auraient été obligées de suspendre son certificat médical.
En fait, les médecins privés allemands de Lubitz ont eu peur des chamailleries juridiques qui auraient pu surgir de l’appréciation par les tribunaux de la notion de « risque imminent ». Dans le cas spécifique de trouble psychotique (et non pas de dépression), qui existait pour le pilote Lubitz, je considère que cette peur des médecins privés allemands apparaît objectivement comme un refus d’assistance à personne en danger et donc tout à fait injustifiée.
C’est ni plus ni moins l’application du funeste « Principe de précaution » introduit dans la Constitution française par le peu clairvoyant Chirac, avec toute la paralysie qui en découle et qui perturbe gravement la société.
Les cadres juridiques dans la plupart des pays permettent aux médecins d’enfreindre le secret médical et d’avertir les autorités si la divulgation des renseignements personnels permet d’atténuer ou d’éviter une menace ou un danger grave et/ou imminent pour la sécurité publique. Dans certains pays, comme le Canada, Israël ou la Norvège, les prestataires de soins de santé ont même l’obligation de le faire, même sans le consentement du patient.
Le fait d’avoir de tels règlements ou lignes directrices met davantage en lumière la nature des risques générés par un pilote inapte et fournit un cadre juridique plus clair et plus sûr pour les prestataires de soins de santé. À l’avenir, le cas de Germanwings montrera qu’un pilote inapte mentalement peut générer une menace pour la sécurité publique.
Connaître la profession de leur patient est une bonne pratique générale, partagée par les prestataires de soins. Dans certains pays, il est même obligatoire pour les pilotes d’indiquer leur profession à leur médecin.
Position du corps médical français sur le secret médical
Le Conseil de l’Ordre National des Médecins est responsable par la loi en France du maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement nécessaires à la pratique de la médecine et du respect des principes du code d’éthique médicale par tous les médecins.
Le 3 avril 2015, le Conseil a publié une déclaration en réaction à l’accident, à propos du secret médical et du risque grave et imminent de mise en danger d’autrui. Cette déclaration a clarifié la position des médecins en ce qui concerne le secret médical. Cette déclaration suggère qu’un médecin pourrait briser le secret médical afin d’informer le médecin du travail ou les autorités judiciaires dans les cas exceptionnels où il existe un risque grave et imminent de préjudice à autrui, que le médecin est dans l’impossibilité d’empêcher autrement et après avoir essayé toutes les autres solutions possibles. Dans un tel cas, le médecin sera en mesure de justifier sa déclaration en se référant à l’article 122-7 du Code pénal français, qui dispose que n’est pas pénalement responsable la personne qui, face à un danger actuel ou imminent qui menace elle-même, autrui ou un bien, accomplit un acte nécessaire à la sauvegarde de la personne ou du bien, sauf s’il y a disproportion entre les moyens employés et la gravité de la menace.
Ces propos sont très clairs et lèvent toute ambiguïté. Les médecins privés français des pilotes n’auraient aucune raison juridique ou déontologique à dissimuler aux autorités ou compagnies aériennes l’état mental d’un pilote qui pourrait faire courir un risque imminent à la sécurité des vols.
Mes conclusions
Le crash de Germanwings, n’est pas une action suicidaire d’un individu, mais le crime d’un tueur de masse, tout à fait semblable à ceux des cinglés qui rafalent dans les campus aux USA ou le cas de ce tueur qui a tué une centaine de personnes sur une ile suédoise.
L’autodéclaration par les pilotes d’un trouble mental est un vœu pieux voué à l’échec dans la plupart des cas.
Dans un pays ou le mot « Selection » est impie depuis 1968, tout le monde s’accorde sur la nécessité que quand on prend l’avion, on ait aux commandes des pilotes notamment estampillés aptes sur le plan mental et c’est là très légitime. Mais personne ne se pose la question dans les pays démocratiques disposant de l’arme nucléaire de l’aptitude mentale des Présidents que les électeurs portent aux commandes ! Étrange, n’est-il pas ?
Me référant à mon passé de formateur de pilotes de chasse, je suis certain qu’un élève pilote de chasse français présentant un syndrome dépressif au tout début de sa formation de pilote aurait été éliminé. Il est difficilement compréhensible que Lufthansa n’ait pas pris cette précaution légitime concernant Lubitz, car il semble évident qu’un pilote qui présente au tout début de sa carrière une dépression avec tendance suicidaire a de fortes probabilités de poser des problèmes de même nature ultérieurement. Chez les élèves pilotes, l’habituel est de trouver des jeunes gens pour lesquels cette phase est celle de l’hymne à la joie et non pas un état dépressif ! Cette carence pourrait coûter cher à la compagnie si les ayants-droit des victimes portent l’affaire en justice.
Il est légitime que l’aptitude psychique soit évaluée lors de la formation des pilotes et conduise à une éventuelle élimination à ce stade. Mais je partage l’avis des experts en psychiatrie qui leur fait dire que du fait de l’absence de signes prédictifs dans la quasi-totalité des cas, il ne serait ni efficace, ni rentable de vouloir l’insérer dans les visites de renouvellement des licences pilotes, sauf, bien entendu, en cas de troubles manifestes.
Du fait de la construction des plannings des pilotes, qui volent rarement avec les mêmes pilotes, il serait peu crédible de vouloir déceler chez certains une évolution psychique inquiétante. Il serait donc illusoire de vouloir prévoir un agissement du type « psychotique », sauf à ce qu’il soit mis en évidence par des médecins. Si ces médecins sont dans la sphère privée, il est de leur devoir de s’affranchir du secret médical, même en l’absence de consentement du pilote et d’en informer les autorités et employeur. Dans pratiquement tous les pays, l’abandon de ce secret médical est autorisé et après un tel exemple, il est hors de doute qu’aucun tribunal n’ira chercher noise à un médecin qui aura fait son devoir de praticien, qui est de soigner les individus, mais aussi de protéger la société des errements individuels.
Malgré tout l’aspect désagréable du système d’accès limité au cockpit, les mesures de fermetures de leurs portes doivent être conservées telles qu’elles existent. Toutefois, certaines modifications suggérées, qui permettraient d’éviter un nouveau cas semblable, devraient être évaluées, notamment celles d’empreintes digitales ou optiques ou celle de clé emportée par le pilote qui s’absente momentanément. Ce ne serait pas une panacée pour la sureté des vols, mais permettrait de pallier le renouvellement du cas Germanwings.
La recommandation de « deux personnes au poste » édictée par l’EASA pose au moins autant de problèmes qu’elle en résout. Sur les 5 accidents enregistrés d’avions crashés volontairement, 4 l’ont étés avec deux pilotes au cockpit. Cette recommandation doit donc être abandonnée.
Dans ce drame qui a beaucoup interpellé le public, on ne doit pas perdre de vue, que sur les centaines de millions de vols effectués par des avions de ligne depuis des dizaines d’années, seulement 5 cas d’avions crashés volontairement existent et que seul un cas est identique à celui de Germanwings.
Avec l’aimable autorisation de Christian Roger
